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醫保飛檢管理暫行辦法發(fā)布!2023年五一開(kāi)始施行

3月14日,《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》終于出臺了,今年5月1日起正式啟動(dòng)。



此次《醫保飛檢管理暫行辦法》是飛行檢查走向規范化的重要里程碑,對醫保資金監管具有重大意義。那么,此次暫行辦法究竟做出來(lái)哪些規定?醫院該如何提高相關(guān)知識,無(wú)傷通過(guò)飛檢呢?今天帶大家共同學(xué)習~

 

醫療保障基金飛行檢查,是國家和省級醫療保障行政部門(mén)組織實(shí)施的,不預先告知醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構、以及承辦醫保業(yè)務(wù)的其他機構等被檢查對象的現場(chǎng)監督檢查。其中國家負責全國的飛行檢查,省級部門(mén)負責本行政區域內的飛行檢查,當然也會(huì )存在省際聯(lián)合、交叉飛行檢查的情況。

 

醫保飛檢會(huì )在什么時(shí)候啟動(dòng)呢?這點(diǎn)《暫定辦法》中也有了規定,如有以下情況,可以直接啟動(dòng)飛行檢查:

1.     年度工作計劃安排的;

2.     舉報線(xiàn)索反映醫?;鹂赡艽嬖谥卮蟀踩L(fēng)險的;

3.     醫保智能監控或大數據篩查提示醫?;鹂赡艽嬖谥卮蟀踩L(fēng)險的;

4.     新聞媒體曝光,造成重大社會(huì )影響的;

5.     其他需要開(kāi)展飛行檢查的情形。


對于年度安排的飛檢,采取 “雙隨機、一公開(kāi)”的方式開(kāi)展。而其他情形,可以直接展開(kāi)相關(guān)檢查工作。


本次《暫行辦法》歷經(jīng)3次意見(jiàn)征求,整個(gè)時(shí)間也長(cháng)達一年多,證明大家對這個(gè)還是非常謹慎的,其中對于“檢查”的內容意見(jiàn)稿再三修改,最終形成以下內容:


第十六條規定,被檢查對象應當配合飛檢工作,明確現場(chǎng)負責人,提供真實(shí)有效完整的文件、記錄、憑證、票據、數據、病歷等相關(guān)材料,并如實(shí)回答飛檢組詢(xún)問(wèn),對疑點(diǎn)數據和問(wèn)題作出解釋說(shuō)明、以及提供證明材料。


如有必要,飛檢組可以詢(xún)問(wèn)個(gè)檢查事項有關(guān)的其他單位和個(gè)人,并要求其作出說(shuō)明和證明材料。


檢查是必須配合的,這一點(diǎn)在《暫行辦法》中也做出了明確的規定。如果被檢查對象不配合檢查,會(huì )被移交被檢地醫保行政部門(mén)或者其他主管部門(mén)依法依規進(jìn)行處置。


如果在飛檢中出現問(wèn)題該怎么辦?


《暫行辦法》中規定,在飛檢中發(fā)現問(wèn)題的,會(huì )依法依規對涉嫌違法違規的情形進(jìn)行處理:比如進(jìn)行行政處罰、交由醫保經(jīng)辦機構按照協(xié)議約定進(jìn)行處理、移送紀檢監察機關(guān)等等。


這里特別提醒大家,最常見(jiàn)的處罰其實(shí)是 “對違反醫保服務(wù)協(xié)議的,交由醫保經(jīng)辦機構按照協(xié)議約定進(jìn)行處理”。所以大家一定要仔細研讀醫保服務(wù)協(xié)議,別最后因為忽視遭到追責。


最后,跟大家分享幾個(gè)數據。2019年,國家醫保局累計飛行檢查184次,檢查定點(diǎn)醫藥機構384家,其中涉嫌違法違規使用相關(guān)資金43.5億元。2022年,全國醫保系統共檢查定點(diǎn)醫藥機構76.7萬(wàn)家,處理違法違規機構39.8萬(wàn)家,追回醫保資金188.4億元。


醫保飛檢是大事,希望各位醫院工作人員、管理人員一定要重視重視再重視!


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