醫保支付方式改革，既是大勢所趨，又是現實(shí)需要。

從社會(huì )需求的層面來(lái)看，隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展，醫療新技術(shù)新藥物的廣泛應用，疾病譜的變化，以及個(gè)性化多樣化醫療需求的增多，人民群眾的醫療服務(wù)需求得到極大的釋放，醫療費用快速上漲，給醫?；鸷蛥⒈Ｈ罕妿?lái)了雙重負擔，然而“看病貴”問(wèn)題矛盾依然突出，甚至有“看病更貴”的趨勢。

因此，自啟動(dòng)醫藥衛生體制改革以來(lái)，國家就將醫保支付方式改革作為醫改的重要任務(wù)，關(guān)于醫保支付方式改革的政策也頻頻出臺。2020年，黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫保制度頂層設計的綱領(lǐng)性文件《關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中發(fā)5號文”)，更是對醫保支付方式改革提出了明確要求。

另一方面，從醫保管理的角度來(lái)看，目前全民醫保已基本實(shí)現，醫保管理的重點(diǎn)由制度建設轉向管理服務(wù)。而醫保支付方式改革又是醫保管理服務(wù)的核心內容。中發(fā)5號文強調，醫保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機制。要通過(guò)支付方式改革，切實(shí)增強醫?；鹳徺I(mǎi)能力，發(fā)揮醫?；饘︶t療資源的配置調節作用。

眾所周知，醫?；疬\營(yíng)的基本原則是“以收定支，收支平衡，略有結余”，所以要在基金總額控制的基礎上，提高基金購買(mǎi)力就要提高醫保支付的效率。

而DRG/DIP支付改革符合了這一醫保管理需要。

DRG/DIP支付方式改變了以往按項目結算的傳統收費方式，對患者的診療成本、醫院的收支結構、醫院內部管理、患者滿(mǎn)意度及醫院系統建設等帶來(lái)了直接或間接影響。

影響之一是優(yōu)化了醫院的費用結構。從支付原理來(lái)看，醫保會(huì )對每個(gè)打包病種制定相應支付標準，超過(guò)支付標準后，醫保不能全額償付醫院。這樣，醫務(wù)人員在為患者治療之前就可以根據臨床路徑估算出所需的最大限度的醫療資源，如果超出這個(gè)限度就會(huì )發(fā)生虧損。這會(huì )倒逼醫院自覺(jué)調整醫療費用結構，控制“零加成”的藥品和耗材支出，減少損失浪費，尋求更好的疾病治療方法，在保證醫療安全的前提下提高醫療服務(wù)效率。

影響之二是促進(jìn)了醫院系統建設。DRG/DIP支付方式下，醫院成本管理所需要的數據已經(jīng)不是財務(wù)會(huì )計所能承擔的。

醫院成本管理的核心內容是對醫院資源進(jìn)行科學(xué)、有效的配置和使用。因此，醫院要獲得可持續發(fā)展，就需要在質(zhì)量、效率、成本之間找到平衡點(diǎn)，加強運營(yíng)管理，對于設備、物耗、人力資源等進(jìn)行合理配置與適當控制；必須研究更優(yōu)的治療方案，提高醫療技術(shù)水平，以保證為患者看好病的同時(shí)還能獲得合理結余。

成本核算管理，是將醫院開(kāi)展醫療業(yè)務(wù)活動(dòng)中實(shí)際發(fā)生的全部耗費，按成本核算對象根據既定的方法進(jìn)行歸集和分配，計算各成本核算對象成本。醫院據此分析發(fā)展規律和行業(yè)間差距，制定管控目標，從而優(yōu)化成本結構、降低成本費用、提升醫院競爭力。

完整的成本核算體系依賴(lài)于醫院系統信息化水平，需要搭建能夠對臨床業(yè)務(wù)數據及醫院運營(yíng)管理數據進(jìn)行采集、梳理、核算，并能夠反饋分析結果和指導醫院運營(yíng)的信息系統。這就需要醫院的成本管理系統要具備和醫院的HIS系統、醫保結算系統、病案首頁(yè)信息系統、人力資源等系統的接口模塊。

成本核算體系的構建涉及臨床業(yè)務(wù)、病案首頁(yè)的填寫(xiě)、信息系統的支持、績(jì)效的引導等，這就需要組建有財務(wù)科、信息科、醫務(wù)科、病案室、績(jì)效辦等人員參加的復合型團隊，并細化科室成本核算顆粒度，為DRG/DIP醫保支付提供數據信息，為加強醫院精細化成本控制提供數據支持。

在DRG/DIP支付方式下，每個(gè)打包病種的收費是確定的，醫院可能會(huì )出于增加利潤的目的控制成本的支出，導致降低醫療服務(wù)的質(zhì)量，影響患者的治療效果。

而通過(guò)加強臨床路徑管理可以使治療、藥耗、檢查、化驗、護理等醫療行為標準化，從而規范診療行為，保障患者質(zhì)量安全。

另一方面，也會(huì )促進(jìn)醫院合理使用藥品耗材、合理檢驗檢查，加強住院流程環(huán)節控制，提高病床周轉率，提升運行效率，在保障患者質(zhì)量安全的前提下避免醫生在治療上花費過(guò)高的成本，從而合理控制住院醫療費用。

DRG/DIP不僅要關(guān)注成本核算與臨床路徑，更應該關(guān)注醫療服務(wù)能力提升，需要對DRG/DIP病種疑難風(fēng)險程度進(jìn)行績(jì)效評價(jià)，為學(xué)科建設及病種結構調整提供決策參考依據。

調整績(jì)效評價(jià)的重點(diǎn)，一是將成本管理的結果和績(jì)效考核掛鉤，考核患者實(shí)際治療成本與DRG/DIP付費標準的差距。對診療成本、患者實(shí)際人均費用控制好的科室給予一定的獎勵，從績(jì)效考核上引導全院樹(shù)立成本管理的意識，改變經(jīng)營(yíng)管理模式，主動(dòng)加強藥品和耗材的管控，減少不必要的檢查化驗，從重創(chuàng )收輕成本轉變?yōu)橹乜刂?、節約成本。

二是將影響DRG/DIP付費監管考核指標包括醫療質(zhì)量、患者流向、病案首頁(yè)質(zhì)量等納入績(jì)效考核中，通過(guò)及時(shí)、有效的引導，避免可能出現的醫療不足、分解住院、推諉重患者等缺陷，降低成本管控的風(fēng)險。