醫學(xué)就是一門(mén)博大精深的學(xué)科，決定了面向解決臨床實(shí)際運營(yíng)問(wèn)題的醫院管理一系列工作難度。想要高質(zhì)量完成這項工作，管理者須深刻領(lǐng)會(huì )現代化醫院管理之內涵，并具備一定的管理工具及方法論應用水平。

這一點(diǎn)，尤其鮮明地反映在以單病種、疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、基于大數據的病種分值付費 （ DIP）為代表的三種醫療精細化管理工具應用過(guò)程中。

單病種、疾病相關(guān)分組（DRGs）與病種分值付費 （DIP）這三種精細化醫療管理工具在我國的歷史沿革、 發(fā)展情況與臨床績(jì)效運營(yíng)應用特點(diǎn)比較情況如表1。 

從創(chuàng )建目的上看，三種工具的創(chuàng )立初衷均與醫療保障相 關(guān)，并在此基礎上進(jìn)行延展，依照病種/病組的精細化分類(lèi)框架，制定相關(guān)醫療質(zhì)量管理措施與辦法。因此， 從衛生健康經(jīng)濟調控到醫療質(zhì)量管理，三種工具可謂 “一脈相承”。

從歷史溯源上看，三種工具的概念在誕生之初并沒(méi)有嚴格的界限（譬如在初期，單病種改進(jìn)工作中會(huì )穿插疾病相關(guān)分組的概念，病種分值付費會(huì )參考單病種納入標準及實(shí)施手段），這也導致了試點(diǎn)工作開(kāi)展前均經(jīng)歷過(guò)一段探索時(shí)期。

因此，三種工具真正分化成為獨立概念的標志，也就是各自首批試點(diǎn)工作開(kāi)展的時(shí)間。

從發(fā)展上看，單病種步入發(fā)展正軌的時(shí)間最早， DRGs次之，DIP最晚，但單病種反映出的問(wèn)題也最多。

因此，通過(guò)比較我們也不難總結出一個(gè)規律：即DRGs是對單病種應用的全面提升，而DIP則是在與DRGs同源的基礎上，對DRGs在精細化、部分功能及應用范圍三個(gè)方面的進(jìn)一步完善。

精細化視角下管理工具對績(jì)效運營(yíng)的影響

臨床工作是醫院的根本，臨床工作的績(jì)效運營(yíng)狀況直接決定了醫院發(fā)展的興衰與否。在國家總額預付的大戰略背景下，以經(jīng)濟杠桿為手段，利用3種管理工具進(jìn)行精準管控，達到規范臨床運營(yíng)及診療行為的目的，是國家醫療保障當中“?；尽钡闹攸c(diǎn)。

與此同時(shí)，三種管理工具在應用端的功能差異，勢必對臨床的績(jì)效運營(yíng)帶來(lái)一些不同的影響，這些影響反映在對公立醫院內部與外部?jì)蓚€(gè)方面。

首先，在醫療質(zhì)量上，單病種直接采用死亡率進(jìn)行質(zhì)量維度評價(jià)，而DRGs與DIP皆采用“四級風(fēng)險組死亡率”當中的“低風(fēng)險組死亡率”作為考核指標。相較而言，DRGs/DIP所采用基于患者疾病風(fēng)險的方案相對更加科學(xué)一些，但從實(shí)證角度來(lái)看，僅采用低風(fēng)險組死亡率作為常用甚至是通用指標是不合理的。

該指標敏感度極低，且無(wú)法應用于非死亡相關(guān)的病組/病種，評價(jià)過(guò)于片面，對醫療行為的引導作用不佳。通常，患者最關(guān)心的還是醫方所提供的醫療技術(shù)與質(zhì)量，但實(shí)際問(wèn)題是，在三種管理工具中，不論采用以上哪種形式都法全面而準確地反饋出醫療質(zhì)量的好壞以及患者獲得治療程度的高低。

其次，在醫療效率上，單病種采用傳統平均住院天數作為效率指標，DRGs/DIP則根據相對住院時(shí)長(cháng)換算為時(shí)間消耗指數進(jìn)行評價(jià)，同時(shí)結合費用消耗指數來(lái)判定總體醫療效率的情況。

后者的方案可以更加精準地探討何種醫院更加符合公立醫院的效率要求，即所謂時(shí)間與費用雙低消耗指數的“第三象限”范圍。但從我們對目前結合多家醫院實(shí)際運營(yíng)的狀況發(fā)現：高費用低消耗的“第四象限”模式更加受大型三甲醫院的青睞。新時(shí)期 DRGs/DIP運營(yíng)環(huán)境下，許多此類(lèi)醫院充分掌握該規律進(jìn)行管理運營(yíng)，或將成為醫?；鹗褂秒[患。

再次，在醫療產(chǎn)能上，單病種依然參照傳統的“數 人頭”方式，DRGs采用對應病組的Rw值，DIP則結合所 有臨床操作來(lái)計算分值點(diǎn)數。從科學(xué)性上來(lái)說(shuō)，DRGs/ DIP考慮患者疾病復雜程度要更加科學(xué)，但在后兩者的 比較中，其側重點(diǎn)卻有不同。DRGs側重于對臨床診斷復雜程度的評價(jià)，而DIP側重于對手術(shù)及臨床治療操作的計算。這樣的側重差異恰恰就是DRGs與DIP在臨床績(jì)效管理上最大的區分點(diǎn)，其內涵區別在于：

然而，兩種做法也有相應的問(wèn)題： DRGs雖然可以有效控制組內費用，但是卻較難核查高編高套情況；DIP診斷清晰，操作明確，便于核查高編高套案例，但難以避免的是誘導和過(guò)度醫療。

傳統單病種由于刻意規避討論其合并癥與并發(fā)癥的情況，因此其納入診療的疾病占比相對有限，不足以滿(mǎn)足醫保對醫療機構總體調控的需要。值得一提的是，雖然單病種納入范圍較小，但在臨床運營(yíng)方面， 它與臨床路徑緊密結合，一方面可以很好地規范醫師行為，提高醫療質(zhì)量；另一方面可作為一種較好的青年醫師的臨床規范化培訓工具，讓基于病種的規范化醫療流程的概念植根于他們的腦海，構建清晰的知識 框架，并以此為基礎，進(jìn)行更深層次的學(xué)習。

而DRGs與DIP圍繞結算分配方式則存在一些不同。首先，兩者從入組率上看，DRGs由于各種原因存 在5%～10%的“無(wú)法入組區間”，而DIP的入組率則可以達到99%，這個(gè)差異會(huì )在一定程度影響其收付費， 以及臨床關(guān)于病案管理的工作重點(diǎn)。但好在兩者入組率幾乎都能達到90%以上，可以滿(mǎn)足醫保付費需要。 

其次，DRGs結算的重點(diǎn)在于“結余留用”，而DIP則是 “超值分擔”，雖然在概念與計算標準上不盡相同，但對于機構來(lái)說(shuō)，都希望盡可能以提升單個(gè)病例的Rw值或分值點(diǎn)數為核心手段，以在區域同行競爭過(guò)程中獲得更大的醫保份額比例。那么，在這樣的情況下，醫院的運營(yíng)策略，則需要更好地把握住自身底線(xiàn)，嚴格遵守醫?；鹗褂靡巹t，共建良好運營(yíng)環(huán)境。

精細化績(jì)效管理工具應用的改進(jìn)策略與展望

一是樹(shù)立正確的運營(yíng)管理價(jià)值導向，堅持正確的醫院發(fā)展道路。醫院首先應當研究政策環(huán)境，深入學(xué)習各種管理工具，樹(shù)立正確的醫院運營(yíng)管理價(jià)值導向。在此基礎上，明確職責，同時(shí)結合自身定位，建立 一條從醫院財務(wù)到臨床績(jì)效運營(yíng)的良性發(fā)展道路。堅決摒棄以犧牲醫保信用來(lái)求發(fā)展的思想。切實(shí)將以患者利益為中心、實(shí)事求是的醫療服務(wù)態(tài)度貫徹到臨床 運營(yíng)管理當中。

二是以電子病歷工作為核心，不斷提升醫院信息系統水平。電子病歷醫院信息系統涵蓋患者治療的方方面面。以電子病歷為核心，開(kāi)展醫院信息系統工作可以：

1.有效提升醫院信息系統水平以服務(wù)醫院日常運行需要；

2.滿(mǎn)足國家年度電子病歷分級評價(jià)要求；

3.為醫院臨床在病種與病組上的精細化管理與統計分析工作鋪平道 路；

4.為今后新的醫保檢查方案提前做好準備。

三是開(kāi)展大數據自查工作。

目前在國家醫保飛行檢查或交叉檢查當中，與DRGs與DIP相關(guān)的醫保問(wèn)題（如高編高靠、低標入院、過(guò)度醫療等）都是以醫療大數據作為判定標準來(lái)進(jìn)行違規數據清查的。

因此， 基于臨床大數據，結合多部門(mén)管理經(jīng)驗進(jìn)行自查工作 就顯得尤為重要。甚至最理想的是將其作為日常管理 項目，查漏補缺，警鐘長(cháng)鳴。同時(shí)，將醫療績(jì)效當中的 “無(wú)效成分”及時(shí)剔除，擠掉運營(yíng)泡沫，有利于臨床的 醫療行為管理與醫院實(shí)際的醫療成本測算。

四是圍繞精細化績(jì)效管理工具建立多職能部門(mén)MDT團隊。圍繞精細化績(jì)效管理工具的相關(guān)工作較為 龐雜，并涉及多個(gè)部門(mén)，比如醫務(wù)、質(zhì)控、病案、財務(wù)、醫保、績(jì)效、信息7個(gè)部門(mén)?？紤]到該任務(wù)性質(zhì)與特點(diǎn)，醫院可以考慮成立專(zhuān)門(mén)的聯(lián)合專(zhuān)班進(jìn)行該項管理工作，如成立“DRGs/DIP工作小組”這樣的多職能MDT團 隊。這樣的好處在于，能夠吸取多方專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，在思考問(wèn)題時(shí)可以從全局出發(fā)，避免出現管理盲區。

三種績(jì)效管理工具在全國范圍內普及與應用，標志著(zhù)醫院管理步入現代化的新時(shí)期。在這一時(shí)期，依托醫療大數據，進(jìn)行精細化、現代化病組/病種績(jì)效管理，成為了醫院績(jì)效管理的關(guān)鍵詞。作為醫院而言， 繼續沿著(zhù)該道路，對醫院實(shí)行精細化績(jì)效管理，對不合理醫療行為進(jìn)行必要調整，將是未來(lái)醫院的發(fā)展趨勢。

秉承著(zhù)精細化管理理念，通過(guò)工具發(fā)現醫院自身存在的問(wèn)題，通過(guò)各種途徑尋找解決的方法，建立良好的PDCA機制，同時(shí)根據自身的績(jì)效管理實(shí)證經(jīng)驗向衛生健康監管部門(mén)提出優(yōu)化工具的見(jiàn)解與方案，不斷提升績(jì)效管理工具應用的功能性與可行性，實(shí)現 醫、患、保三方共贏(yíng)，那么，不論是醫保支付與臨床績(jì)效管理，都必將未來(lái)可期。

文章來(lái)源：醫有數