由于醫院在參與信息化建設的過(guò)程中對標準的理解有差異，每家醫院都會(huì )有自己的亮點(diǎn)，對標準的理解也越來(lái)越透徹，所以標準正逐年提升，專(zhuān)家進(jìn)行越來(lái)越嚴格的審查。此次規定發(fā)表，普遍認為難度在增加。

任何考察項目都有重點(diǎn)，電子病歷評級也不例外：

1.電子病歷系統實(shí)現功能的考察。在評審的過(guò)程中，考察電子病歷系統是否已實(shí)現相應評價(jià)等級需要的功能。

2.對實(shí)現醫院系統功能應用范圍的考察。評審的過(guò)程中，需準備如下數據：應用統計數據；知識庫及經(jīng)驗的積累數量，如靜態(tài)知識庫種類(lèi)和數量等；醫院相關(guān)流程及管理制度，如處方點(diǎn)評、危急值等完善的管理制度等；其他要求上報數據等。

“一把手”工程，不僅僅是指在資金上給予支持，由于醫院信息化需要改變固有的管理模式、改造和簡(jiǎn)化原有的復雜業(yè)務(wù)流程，實(shí)現業(yè)務(wù)流程再造，從而必將會(huì )觸動(dòng)相關(guān)部門(mén)及人員的利益，且改變原有改造流程也必將會(huì )引起抵觸，應用推廣的困難和阻力會(huì )比較大，故必須由領(lǐng)導牽頭，才能保證信息化改革的順利進(jìn)展。

2.以患者安全、智能提醒、醫療質(zhì)量為核心進(jìn)行需求設計

醫院信息化的建設最終目的是更好地服務(wù)于患者，在信息化建設的過(guò)程中，以病人為中心，規范醫療行為、優(yōu)化就醫流程、提升臨床診療質(zhì)量和效率是醫院臨床管理永恒不變的主題。項目初期務(wù)必仔細研讀標準、充分調研，圍繞著(zhù)標準，結合醫院實(shí)際流程，設計最大可能地滿(mǎn)足界面友好，減少操作，智能輔助操作、輔助診療等要求，幫助臨床一線(xiàn)醫務(wù)工作者安全、高效、智能地完成診療服務(wù)，讓醫務(wù)工作者逐步建立病歷規范意識，減少一些由于失誤產(chǎn)生的醫療糾紛、緩解醫院“三長(cháng)一短”的問(wèn)題，最大限度的方便患者就醫。

電子病歷建設的思路一般為：前期，仔細研讀標準，結合醫院實(shí)際工作流程，實(shí)現醫院特色的評價(jià)項對應的功能。中期，注重信息化的全院推廣使用，每月統計應用數。后期，建設醫院特色的信息化的亮點(diǎn)。

具體建設思路按級別不同分別為：

（1）五級建設。主體建設可分為三期，分三年規劃：一期，以臨床數據中心為主，臨床知識庫、藥品閉環(huán)為輔；二期，充分建設臨床管理、高階臨床及輔助管理系統（如手麻、重癥、血透、康復）；三期，信息化特色建設：患者服務(wù)（如微信支付）、BI、運營(yíng)管理等。

（2）六級建設。主體建設可分為三期，至少分三年規劃：一期，主要打基礎階段，實(shí)現臨床業(yè)務(wù)系統及管理系統、臨床數據中心；二期，主要實(shí)現全流程閉環(huán)、高級CDSS、CA 簽名、不良事件管理；三期，信息化特色建設：科研管理、臨床結構化質(zhì)控，可提供客制化特色應用建設（如語(yǔ)音病歷、大數據分析、精準給藥管理等）。

（3）七級建設。主體建設可分為四期，建議至少五年規劃以上：一期，實(shí)現 5 級：實(shí)現臨床業(yè)務(wù)醫院系統及管理醫院系統、臨床數據中心；二期，實(shí)現 6級：全流程閉環(huán)、高級 CDSS、CA 簽名、不良事件管理；三期，實(shí)現 7 級：區域雙向轉診、轉檢、區域級臨床知識庫、區域級CDSS、區域級無(wú)紙化病歷。四期，應用深化：區域信息調閱、區域健康大數據分析。

1.臨床醫生抵觸

由于結構化電子病歷的實(shí)施，徹底的改變了臨床醫生傳統的病歷書(shū)寫(xiě)方式。在書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)候，為使病歷規范、及時(shí)，設置了很多質(zhì)控的條件。如入院記錄必須在入院 8 h 內完成；出院記錄必須在患者出院 24 h 能完成；病歷提交之后，不能隨意的重抄，隨意的修改等，需要修改病歷必須要向相關(guān)部門(mén)申請，并且在修改病歷的時(shí)候，會(huì )產(chǎn)生留痕記錄等。遏制了以往醫護人員不能按時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，病歷完成后反復修改，書(shū)寫(xiě)病歷不按病歷規范進(jìn)行簽字等行為，造成臨床醫生的諸多反對。另外確實(shí)存在部分醫生，尤其是年老醫生對計算機的操作問(wèn)題。建議在科室試點(diǎn)時(shí)先抓骨干培訓，然后再進(jìn)行推廣。遵循整體規劃，分步實(shí)施，先易后難的原則。

2.病歷模板抽象

為使醫護人員書(shū)寫(xiě)病歷既規范完整，又方便快捷，醫務(wù)質(zhì)量管理人員能更好地實(shí)時(shí)監控病歷質(zhì)量，對病歷今后做深層次的數據挖掘，電子病歷中需要設計大量正規的結構化的病歷模塊。然而對以往的紙質(zhì)病歷進(jìn)行總結，抽象出通用病歷模板，是進(jìn)行結構化過(guò)程中遇到的最大問(wèn)題。

3.病歷的專(zhuān)業(yè)化人才培養

在臨床應用中，多數醫生缺乏專(zhuān)業(yè)計算機知識；而多數軟件公司工作人員對醫學(xué)知識，尤其是專(zhuān)業(yè)性很強的醫學(xué)術(shù)語(yǔ)、規范不清楚，在病歷的實(shí)施中很易造成二者的溝通障礙，在模板的制作中很難提煉出比較通用的，結構化程度較高的模板，造成病歷只是實(shí)現了紙質(zhì)病歷的電子化，而沒(méi)有提高病歷的附加價(jià)值。

這需要醫院加大此方面人才的投入，不僅從醫學(xué)院招聘相關(guān)人才，更要加大科室人員的培訓力度。要求科室相關(guān)人員增強跟臨床相關(guān)業(yè)務(wù)室人員科的溝通，學(xué)習相關(guān)的臨床業(yè)務(wù)知識，增強自身的業(yè)務(wù)素養；還要求科室人員跟公司的相關(guān)實(shí)施人員多溝通，了解并掌握產(chǎn)品的特點(diǎn)。