國家醫保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點(diǎn)技術(shù)規范和分組方案的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《通知》”），制訂了《國家醫療保障DRG分組與付費技術(shù)規范》和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》。

《通知》下發(fā)，意味著(zhù)DRG多版本并存的時(shí)代即將結束。國家醫療保障疾病診斷相關(guān)分組（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG）成為全國醫療保障部門(mén)開(kāi)展DRG付費工作的統一標準，之前各地已經(jīng)實(shí)施的C-DRG、CN-DRG、BJ-DRG等DRG相關(guān)版本不再作為支付標準。

圖:DRG分組思路

為了讓DRG用到實(shí)處，需要各醫療機構從編碼、醫院信息系統、數據等多個(gè)維度做好充分準備，其中多項涉及對數據管理和信息系統的新要求。

一、CHS-DRG 實(shí)施的基本條件

CHS-DRG 實(shí)施的基本條件包括人員管理、醫院信息系統

醫院信息系統及病案質(zhì)量等多方面軟硬件基礎條件。

1.1基礎代碼統一 

區域內已使用或按要求更換為統一的疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼是分組和付費正確的基礎保障。CHS-DRG 使用國家醫保版《醫療保障疾病診斷分類(lèi)及代碼（ICD-10）》和《醫療保障手術(shù)操作分類(lèi)與編碼（ICD-9- CM-3）》等技術(shù)標準。

1.2醫院信息系統互聯(lián) 

醫保經(jīng)辦機構和醫療機構具有安全穩定的硬件平臺和網(wǎng)絡(luò )服務(wù)，醫療機構內部 HIS系統、病案系統、收費系統和醫保結算系統互聯(lián)互通，且可根據需要開(kāi)發(fā)用于同DRG分組器進(jìn)行數據交互的接口。 

2.1歷史數據采集 

（1）醫院病案數據：收集近幾年（一般為 3 年）實(shí)施地區內不同醫療機構中住院的病案首頁(yè)信息和費用明細數據。

（2）醫保平臺結算數據：收集與病案數據收集時(shí)段內相對應的實(shí)施區域內不同醫療機構住院患者的基本信息和住院的報銷(xiāo)情況。 

（3）醫院疾病診斷與手術(shù)操作編碼庫：從各醫院HIS系統中導出病案首頁(yè)數據收集時(shí)段內使用編碼庫，以便確認編碼版本，便于編碼轉換。包括疾病診斷編碼庫和手術(shù)和操作編碼庫。

2.2實(shí)時(shí)數據采集 

參照國家醫保定點(diǎn)醫療機構等信息業(yè)務(wù)編碼規則和方法的通知（醫保發(fā)[2019]55 號），通過(guò)醫院信息系統（包括首頁(yè)）生成結算清單，實(shí)時(shí)上傳醫療保障基金結算清單信息。 

三、數據變量 

3.1病人病案信息變量 

（1）個(gè)人信息：包括醫保個(gè)人編號，姓名，性別，出生時(shí)間，出生體重（嬰兒），身份證號，參保類(lèi)型，住址、聯(lián)系電話(huà)等。 

（2）病人住院診療基本信息：包括住院唯一識別號，住院號，醫保住院登記號（需與醫保結算系統唯一關(guān)聯(lián)），醫保個(gè)人編碼，就診 醫療機構，住院類(lèi)型，入院日期，出院日期，住院天數，結算日期，入院科室，出院科室，入院途徑，離院方式，入院診斷，入院診斷編 碼，出院主要診斷，出院主要診斷編碼，出院次要診斷，出院次要診 斷編碼（提交所有出院診斷），主要手術(shù)和操作名稱(chēng)，主要手術(shù)和操作編碼，主要手術(shù)和操作時(shí)間，主要手術(shù)和操作級別，次要手術(shù)和操 作名稱(chēng)，次要手術(shù)和操作編碼（提交所有手術(shù)和操作），搶救次數，搶救成功次數，是否有出院 31天再入院計劃，出院 31天再入院計劃目的，是否實(shí)行臨床路徑管理，是否完成臨床路徑管理，是否日間手術(shù)、 醫療總費用、分類(lèi)醫療費用信息等。 

3.2醫保結算信息變量 

（1）醫療費用與結算信息：包括住院唯一識別號，醫保病人登記號（需與醫院信息系統唯一關(guān)聯(lián)），住院總費用，起付線(xiàn)，報銷(xiāo)比 例，列入報銷(xiāo)范圍費用，基本醫保補償金額，患者自付金額，不予報銷(xiāo)金額（自費費用），大病保險補償金額，其他補償金額，單病種編碼，單病種名稱(chēng)，單病種補償標準等。

（2）病人住院診療服務(wù)明細（清單信息）：包括住院唯一識別號，醫保病人登記號（需與醫院信息系統唯一關(guān)聯(lián)），項目流水號，服務(wù)項目名稱(chēng)，服務(wù)項目代碼，服務(wù)項目類(lèi)別，使用數量，計價(jià)單位，單價(jià)，劑型，規格，費用小計，醫保報銷(xiāo)目錄類(lèi)別，醫保政策支付比例，醫保政策支付金額等。

四、病組編碼規則

CHS-DRG 病組的代碼由 4 位碼構成，均以英文 A-Z 和阿拉伯數字 0-9 表示。DRG 代碼各位編碼的具體含義如下：

第一位表示主要診斷大類(lèi)（MDC），根據病案首頁(yè)的主要診斷確定，進(jìn)入相應疾病主要診斷大類(lèi)，用英文字母 A-Z 表示； 

第二位表示 DRG 病組的類(lèi)型，根據處理方式不同分為外科部分、 非手術(shù)室操作部分（接受特殊檢查，如導管、內窺鏡檢查等）和內科 部分。用英文字母表示。其中 A-J 共 10 個(gè)字母表示外科部分，K-Q 共 7 個(gè)字母表示非手術(shù)室操作部分；R-Z 共 9 個(gè)字母表示內科部分；

第三位表示 ADRG 的順序碼，用阿拉伯數字 1-9 表示； 

第四位表示是否有合并癥和并發(fā)癥或年齡、轉歸等特殊情況。用阿拉伯數字表示。其中“1”表示伴有嚴重并發(fā)癥與合并癥；“3”表示表示伴有一般并發(fā)癥與合并癥；“5”表示不伴有并發(fā)癥與合并癥；“7”表示死亡或轉院；“9”表示未作區分的情況；“0”表示小于 17 歲組；其他 數字表示其他需單獨分組的情況。

文章來(lái)源：醫有數