2020年11月30日,國家醫保局發(fā)布的《國家醫療保障按病種分值付費(DIP)技術(shù)規范》,對運行DIP所需的病案數據及其質(zhì)量做出了非常詳細的規范與要求?

與DRG分組由粗到細不同,DIP分組模式由細到粗,以主目錄體現疾病與治療方式之間的共性特征,并輔以輔助目錄對個(gè)案的特異性給予矯正?主目錄的編制方式為對病例依據疾病診斷與治療方式組合進(jìn)行窮舉與聚類(lèi)?

由于醫療的復雜性,DIP分組目錄難以準確評估醫療的合理性,因此還有疾病嚴重程度輔助目錄對病例進(jìn)行細化分類(lèi),依據次要診斷等因素對三級目錄進(jìn)行細分?疾病嚴重程度輔助目錄主要有五種:CCI指數?疾病嚴重程度分型輔助目錄?腫瘤嚴重程度分型輔助目錄?次要診斷病種輔助目錄?年齡特征病種輔助目錄?

《DIP技術(shù)規范》里不僅有多處提及病案相關(guān)內容并強調其重要性,在國家醫保版《醫療保障疾病診斷分類(lèi)及代碼(ICD-10醫保V1.0版)和《醫療保障手術(shù)操作分類(lèi)與編碼(ICD-9-CM3醫保V1.0版)》中也規定其標準是醫保結算統一和規范使用的疾病診斷和手術(shù)操作編碼?

DIP以其為基礎,通過(guò)大數據對比形成客觀(guān)分類(lèi)及組合?對于歷史數據中采用的國際版?臨床版代碼,都要完成與醫保版疾病分類(lèi)與代碼?手術(shù)編碼的映射與轉換,以保證標準的一致性和結果的可比性?

在國家醫保版ICD編碼庫中,若編碼映射或轉換錯誤將不能正確入組?如,在國家臨床版(3.0)中,椎管內注射化療藥物的編碼為03.9200x002,但國家醫保版(1.0)代碼卻為99.2500x036?一旦輸入錯誤,后果不堪設想?曾有醫院就出現過(guò)這樣類(lèi)似的錯誤,導致數萬(wàn)臺手術(shù)在醫院信息系統里消失無(wú)蹤?

醫院信息系統病案首頁(yè)包括患者基本信息?住院過(guò)程信息?診療信息以及費用信息在內的四大模塊,對各項目均要求完整?詳細?準確?《住院病案首頁(yè)數據填寫(xiě)質(zhì)量規范》第二十六條明確規定:臨床醫師應當按照本規范要求填寫(xiě)診斷及手術(shù)操作等診療信息,并對填寫(xiě)內容負責?重點(diǎn)是要診斷的選擇與手術(shù)操作的完整填寫(xiě)以及提交病案?

某研究研究通過(guò)統計2020年廣州市某二級公立醫院編碼缺陷情況,分析ICD編碼缺陷對DIP分組的影響,發(fā)現以下問(wèn)題:

1.醫師病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量對編碼質(zhì)量有間接影響

比如有臨床醫師習慣將藥流后再次入院行清宮術(shù)的患者主要診斷寫(xiě)為藥流不全,忽略書(shū)寫(xiě)流產(chǎn)后并發(fā)癥的臨床表現,容易誤導編碼員編碼為一般人工流產(chǎn)O04,正確應歸類(lèi)為流產(chǎn)的過(guò)時(shí)并發(fā)癥O08?前者DIP分組到“完全性醫療性流產(chǎn),無(wú)并發(fā)癥”,正確編碼后應分組到“流產(chǎn)后的延遲或過(guò)度出血”或“流產(chǎn)后的其他并發(fā)癥”?另外有部分醫師習慣將輸卵管切除伴輸卵管妊娠去除術(shù)直接書(shū)寫(xiě)為輸卵管切除術(shù),編碼員易錯編為單純輸卵管切除術(shù)?

2.編碼員編碼規則掌握不準確和無(wú)仔細閱讀病歷習慣對編碼質(zhì)量有直接影響

DIP以病例數量臨界值的方式區分核心與綜合病種,核心病種直接沿用基于“疾病診斷”與“治療方式”的自然聚類(lèi),綜合病種會(huì )再次收斂,按照治療方式進(jìn)行二次聚類(lèi)組合分組?

無(wú)論是核心病種還是綜合病種,皆是根據診斷編碼的亞目聚類(lèi)分組,亞目的些許不同就會(huì )導致入組以及分值的差異?

比如常見(jiàn)病種組合“腦梗死”+“保守治療(含簡(jiǎn)單操作)”,疾病編碼為I63.9,分值為934,當編碼員忽略病案中影像報告提示大腦動(dòng)脈閉塞作為腦梗死病因時(shí),會(huì )導致編碼不準確,正確編碼后分組為“大腦動(dòng)脈的閉塞引起的腦梗死”+“保守治療(含簡(jiǎn)單操作)”,疾病編碼為I63.5,分值為1172?

而當編碼員對編碼規則不熟悉時(shí),如碰到臨床醫師將輸尿管結石合并腎積水分開(kāi)兩個(gè)診斷書(shū)寫(xiě),易將主要診斷直接編碼為N20.1,分組到”輸尿管結石”,但按編碼規則應將兩者合并編碼為N13.2,分組到”腎盂積水伴有腎和輸尿管結石梗阻”,以保守治療為例,前者分組后分值為27 1,后者為325?醫師病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及編碼員業(yè)務(wù)能力是影響編碼質(zhì)量的重要原因,住院病案首頁(yè)編碼質(zhì)量直接影響DIP病種分組及分值?

3.手術(shù)編碼不準,難以準確入組

例如廣州市DIP病種通過(guò)直接組合法確定,即按出院主要診斷ICD-10編碼類(lèi)目和亞目與手術(shù)操作編碼的原始操作編碼直接組合而定,手術(shù)編碼不準確更容易導致無(wú)法確認病種?如常見(jiàn)的產(chǎn)科分娩后操作會(huì )陰裂傷縫合術(shù),若編碼員將“產(chǎn)科近期會(huì )陰I一Ⅱ度裂傷修補術(shù)”75.69錯編為“會(huì )陰裂傷縫合術(shù)”71.71,會(huì )導致無(wú)法確認到對應病種,嚴重影響分值與定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行費用結算,因此對編碼員準確編碼手術(shù)操作的要求更高?

4.病理檢查結果時(shí)效對DIP入組的影響
病理檢查是疾病診斷的“金標準”,是最終診斷,亦會(huì )影響DIP入組?即使治療方案相同(消耗同樣的醫療資源)也會(huì )因病理檢查診斷不同而分到不同的組?獲得不同的分值?此外,根據DIP經(jīng)辦流程要求,醫療機構通過(guò)DIP醫院信息系統接口上傳醫療保障基金結算清單(按協(xié)議規定,病人出院后,醫療機構應在7天內完成上傳),但現實(shí)中會(huì )存在部分患者病理需要外送的情況,就會(huì )導致病理結果回報時(shí)間晚于患者出院時(shí)間,如填錯診斷編碼,勢必會(huì )影響入組?