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醫院his系統丨DIP對病案首頁(yè)質(zhì)量及編碼質(zhì)量究竟要求高還是低?

盡管DIP試點(diǎn)工作在全國試點(diǎn)城市名單正式頒布之前已在多個(gè)省市區開(kāi)展,但是由于之前試點(diǎn)工作中醫院醫院his系統建設水平不一,各個(gè)區域的做法也存在差異,目前針對DIP試點(diǎn)工作大家都是摸著(zhù)石頭過(guò)河。


現在一線(xiàn)工作人員普遍最關(guān)心的問(wèn)題是:哪幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節將影響某病種的最終結算分值?次要診斷是否會(huì )影響分值呢?對病案首頁(yè)編碼的要求究竟是高還是低?今天,小編將針對這三個(gè)問(wèn)題進(jìn)行釋疑。



Q:
  哪幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節將影響病種的最終結算分值?

A:

某病例對DIP目錄庫進(jìn)行分組后,主要是通過(guò)以下流程測算后得到為最終的結算分值,:

測算過(guò)程:基準分值——機構系數調整——輔助目錄調整——該病例最終分值

其中病種的基準分值是靜態(tài)的(當年),機構系數也是靜態(tài)的(當年),而動(dòng)態(tài)的調整僅有輔助目錄這部分。輔助目錄是分為兩部分,疾病嚴重程度輔助目錄庫和違規行為輔助目錄庫,對分值進(jìn)行正向和反向矯正的。故而對病種分值影響較大的是輔助目錄調校部分。






Q:
  次要診斷是否會(huì )影響分值呢?

A:

答案是肯定的。主要是由于疾病嚴重程度輔助目錄庫對分值的調校。






分析


輔助目錄庫分為疾病輔助目錄庫以及違規指數輔助目錄庫,疾病輔助目錄庫要求關(guān)注病情復雜程度,針對醫療服務(wù)的不確定性特征,根據疾病的個(gè)性特征對主目錄的支付標準做出正向矯正,以便在結算時(shí)更加精準。


可以視其為三級目錄的又一次分類(lèi),分為五項 :CCI指數、疾病嚴重程度分型、腫瘤嚴重程度分型、次要診斷病種、年齡特征病種,是對分值的一種正向調校:




(1) CCI指數:當一個(gè)病案中有多個(gè)嚴重程度較高的并發(fā)癥/合并癥時(shí),CCI 指數可以更好地反映醫療成本。通過(guò)大數據建模技術(shù),采用大量數據擬合不同分類(lèi)下病例費用隨診斷數量及診斷前 4 位編碼的變化關(guān)系,測定每個(gè)診斷前 4 位編碼的嚴重程度權重值。通過(guò) CCI 指數,可以將病例的并發(fā)癥/合并癥嚴重程度分為極嚴重、嚴重、一般和無(wú)四個(gè)等級,醫院CCI指數越高醫院獲得的醫保醫保收入就占優(yōu)勢,反之越低醫院醫保醫保收入就不利。


(2)“疾病嚴重程度分型” :根據是否有并發(fā)癥/合并癥、并發(fā)癥/合并癥危及范圍及死亡狀態(tài)等疾病數據特征,將 DIP 內的病例區分為中度(Ⅱ級)、重度(Ⅲ級)及死亡(Ⅳ級)3 級不同的疾病嚴重程度,并將不符合以上分級規則的剩余病例作為 Ⅰ 級病例納入“次要診斷病種輔助目錄”進(jìn)行評價(jià)管理。


(3) “腫瘤嚴重程度分型”:對腫瘤疾病的并發(fā)癥/合并癥、

腫瘤轉移、放化療等進(jìn)行嚴重程度分型;腫瘤嚴重程度分型是針對腫瘤 DIP 的特異化校正目錄,其是在疾病嚴重程度分型輔助目錄的基礎上疊加腫瘤轉移、放化療等將病例按照嚴重程度分為 5 級,包括死亡病例(VI 級)、轉移病例(IV 級)、重度病例(Ⅲ級)、重度病例(Ⅲ級),腫瘤嚴重程度分型越高,醫院獲得的醫保醫保收入較高,這也是腫瘤醫院在DIP付費中優(yōu)勢的反映。并將不符合以上分級規則的剩余病例作為 Ⅰ 級病例納入“次要診斷病種輔助目錄”進(jìn)行評價(jià)管理。


(4) 利用“次要診斷病種”對疾病嚴重程度較輕病例的并發(fā)癥/合并癥進(jìn)行評價(jià); 次要診斷病種輔助目錄結合住院天數可劃分為不同的級別:將住院天數 3 天及 3 天以下的病例作為 I-A 級;將僅有主診斷或次要診斷與主診斷無(wú)緊密關(guān)聯(lián)的,住院天數 3天以上的病例作為 I-B 級。次要診斷級別也會(huì )影響到醫院醫保收入的多少。


(5) 利用“年齡特征病種”對排除疾病嚴重程度影響之外,年齡特征較強的病例進(jìn)行區分; 重點(diǎn)針對 18歲以下及 65 歲以上的病種進(jìn)行篩查,給定加權系數,醫院收治18歲以下及 65 歲以上的病種比例越高,獲得的醫保醫保收入就高。



疾病嚴重程度輔助目錄的選擇:



運用大數據算法(如決策樹(shù)分類(lèi)等)把某個(gè)具體病種的各種因素相關(guān)性進(jìn)行比較,最后選擇出該病種要用哪個(gè)或哪幾個(gè)輔助目錄進(jìn)行分類(lèi)。如治療成本與診斷數量相關(guān)性大的病種可能啟用 CCI 指數,與疾病嚴重程度相關(guān)性大的病種則可能啟動(dòng)疾病嚴重程度分型、腫瘤嚴重程度分型、次要診斷病種等輔助目錄,而與年齡相關(guān)性大的病種可能選擇年齡特征病種輔助目錄。



總結:由上文可見(jiàn),次要診斷對分值是會(huì )有影響的,依據不同的輔助目錄庫會(huì )進(jìn)行相應調校,這也要求我們的病案首頁(yè)在填寫(xiě)時(shí)一定要如實(shí)正確填寫(xiě)并描述病人并發(fā)癥/合并癥、并發(fā)癥/合并癥危及范圍及死亡狀態(tài)以及年齡、腫瘤是否轉移及化療情況,次要診斷填寫(xiě)準確,錯填或漏填將影響最終該病例的分值結算。在編碼要求方面CCI指數主要看編碼前四位,來(lái)了解疾病并發(fā)癥的嚴重程度。



Q:

相較于DRG,DIP對醫院his系統病案首頁(yè)質(zhì)量及編碼的要求究竟是高還是低?


A:

 不但沒(méi)降低還變高了,因為有違規指數輔助目錄庫進(jìn)行管理。





【分析】


違規行為輔助目錄庫要求關(guān)注醫院his系統病案質(zhì)量控制,是對分值進(jìn)行的負向矯正,主要分為兩大應用板塊:


1.病案質(zhì)量指數:合規性指數、編碼套高指數、編碼套低指數

病案質(zhì)量指數是直接反應醫療機構病案水平、套高套低風(fēng)險的指標,可以直接用于結算費用的調整。病案質(zhì)量相對于地區水平越差,則獲得的結算費用越少。

醫療機構病案質(zhì)量調節金=醫療機構病種結算費用 ? 調節金比例 ? 病案質(zhì)量指數


2.醫療質(zhì)量評分的應用

與疾病嚴重程度輔助目錄在三級目錄的病種支付單價(jià)進(jìn)行調校有所不同,醫療質(zhì)量評價(jià)機制則是根據對應輔助目錄所形成的針對每一家醫療機構病種組合的綜合評分測算,對醫療質(zhì)量異常病種支付總額進(jìn)行調校,其中二次入院、低標入院調校在一級目錄,超長(cháng)入院、死亡風(fēng)險調校在二級目錄。


圖片

圖.某區域不同醫療機構的二次入院評分校正醫保支付的示例


總結:違規行為輔助目錄庫的設置主要是為規避DIP下不合理行為帶來(lái)的風(fēng)險,這對臨床醫師和病案人員也提出了相應的要求:

在實(shí)際治療過(guò)程中,臨床醫師應做到減少二次入院、低標入院以及超長(cháng)入院等異常情況的發(fā)生,降低病人的死亡風(fēng)險。在醫院his系統填寫(xiě)病歷時(shí),應避免診斷手術(shù)與基礎信息(如年齡、 性別、出生體重)不符、診斷沖突、手術(shù)沖突、診斷與手術(shù)不一致情況。病案編碼人員不應為了提高病種分值或醫院收益惡意低碼高編,或者高碼低編。針對DIP分組有不完善的地方或與臨床理解不一致之處,需要編碼員協(xié)調架起臨床與DIP之間的橋梁。


文章來(lái)源:醫有數

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