首頁(yè)
解決方案
經(jīng)典案例
資源中心
關(guān)于我們
4009-612-812
搜索
您當前的位置是:首頁(yè) > 資源中心 > 干貨分享 > 詳情

醫院his系統丨一文理清病案首頁(yè)質(zhì)量控制思路

病案首頁(yè)信息填寫(xiě)的準確性,關(guān)系到醫院his系統中數據的準確性,也關(guān)系到醫療質(zhì)量評價(jià)的差異性。雖然2011年印發(fā)了《衛生部關(guān)于修訂病案首頁(yè)的通知》(衛醫政發(fā)[2011]84號),對住院病案首頁(yè)有關(guān)項目的填寫(xiě)方法進(jìn)行了詳細說(shuō)明,但在對病案首頁(yè)數據的實(shí)際使用過(guò)程中,人人可以發(fā)現部分醫療機構存在首頁(yè)內容填寫(xiě)不全、疾病診斷或手術(shù)名稱(chēng)不準確等問(wèn)題,導致大量病案首頁(yè)數據質(zhì)量較差,無(wú)法滿(mǎn)足統計使用,病案首頁(yè)數據價(jià)值未能充分體現,嚴重阻礙了醫療行業(yè)信息化進(jìn)程。

病案首頁(yè)質(zhì)量問(wèn)題分析


(一)基本信息錯誤

患者基本信息錯填或漏填?;拘畔⑻顚?xiě)錯誤不但關(guān)系到基本信息記錄準確,還關(guān)系到病例DRG入組,甚至患者不能進(jìn)行正常報銷(xiāo),進(jìn)行產(chǎn)生對醫療質(zhì)量的質(zhì)疑。


(二)主要診斷或主要操作選擇錯誤

主要診斷的選擇主要來(lái)源于臨床診斷,其選擇原則為本次醫療時(shí)間中,對身體健康危害最大,花費醫療精力最多、住院時(shí)間最長(cháng)的疾病。醫師最常見(jiàn)的錯誤就是把入院診斷當做主要診斷來(lái)填寫(xiě)。

例如:患者因骨折術(shù)后取內固定物,但醫師往往將主診斷寫(xiě)作××骨折。

其次是對其他診斷的忽視。某些入院期間進(jìn)行過(guò)檢查、會(huì )診、治療伴隨疾病.

例如:糖尿病、高血壓等慢性疾病,已經(jīng)花費了相應的醫療資源或對主要診斷的治療產(chǎn)生影響,應該列入出院診斷中,若遺漏也將影響DRG分組。


主要手術(shù)操作一般要與主要診斷相對應,即選擇的主要手術(shù)操作是針對主要爭端的疾病而施行的。QY病案(歧義病案)是指由于主要診斷的選擇不當,或者是由于主要手術(shù)操作的選擇與主要診斷無(wú)關(guān)所造成無(wú)法進(jìn)入DRG組的病案。


(三)手術(shù)及操作書(shū)寫(xiě)不準確

一項手術(shù)名稱(chēng)的完整表達包括4個(gè)部分,解剖部位、入路、術(shù)式、疾病性質(zhì),如“前入路頸椎融合術(shù)(81.0200x001)”和“后入路頸椎融合術(shù)(81.0300x001))”.手術(shù)操作名稱(chēng)的各個(gè)組成部分都有可能影響編碼,因此完整、準確的名稱(chēng)對于編碼的準確性起到關(guān)鍵作用。醫師若漏填相關(guān)操作,在DRG入組時(shí)將會(huì )從外科組誤入內科組。


(四)疾病、手術(shù)編碼錯誤

醫師由于缺乏對ICD編碼內涵的理解,對編碼方法掌握欠缺,在錄入疾病及手術(shù)編碼時(shí)依靠檢索獲取,導致編碼錯誤率較高。很多編碼人員雖然有豐富的編碼經(jīng)驗,但缺乏臨床醫學(xué)背景,對醫學(xué)知識掌握不夠,也可能對編碼的準確性產(chǎn)生影響。

例如:患者因“眼源性頸斜”入院,入院后行左眼上斜肌旋轉部分切除術(shù)。兒童斜頸一般分為肌性斜頸(M43.6)和眼性斜頸(H49.8)。眼性斜頸又叫眼源性斜頸,而編碼員誤將眼源性斜頸誤編到肌性斜頸中。


病案首頁(yè)質(zhì)控標準


國家衛健委在2016年6月頒布的《住院病案首頁(yè)數據填寫(xiě)質(zhì)量規范(暫行)》以及2021年1月15日《病案管理質(zhì)量控制指標(2021年版)》,對病案首頁(yè)數據填寫(xiě)以及質(zhì)量控制都有了明確的要求。從以前的紙質(zhì)病案書(shū)寫(xiě)層面深入到醫院his系統數據化、信息化層面,進(jìn)一步嚴格規范了疾病診斷和手術(shù)操作的填寫(xiě)內容以及質(zhì)量控制指標。


病案首頁(yè)質(zhì)控常見(jiàn)方法


(一)成立三級質(zhì)量控制管理

各級醫療機構病案質(zhì)量控制應由一級科室、二級形成職能部門(mén)(質(zhì)量控制科)、三級醫院病案管理委員會(huì )組成。

一級質(zhì)控控制源頭,二級質(zhì)控由行政部門(mén)每月定期抽出“質(zhì)量控制員”一欄里的醫師,科室互相抽查,以查促改、以查促進(jìn)。三級質(zhì)控是宏觀(guān)質(zhì)控,以各科副高職以上專(zhuān)家,不定期抽審病案的內涵質(zhì)量,包括運行病案以及歸檔病案。根據質(zhì)量打分、獎優(yōu)罰劣,向科室講評、反饋,跟蹤到底。


(二)建立病案首頁(yè)評分標準

評分標準以病案首頁(yè)填寫(xiě)項目為依據,分為:患者基本信息、診斷信息、診療信息、費用信息這四類(lèi),按照信息的重要程度賦予相應分值,建立病案首頁(yè)質(zhì)量考核標準。


(三)完善質(zhì)量控制制度

  1. 開(kāi)展病案首頁(yè)填寫(xiě)培訓,培訓內容應對癥下藥,針對各科情況和易出現的錯誤,進(jìn)行解讀并提出良好解決方案。

  2. 開(kāi)展編碼員業(yè)務(wù)培訓,鼓勵編碼員開(kāi)展繼續教育;

  3. 充實(shí)病案首頁(yè)規范與標準,以及完善指標錄入的審核條件。在必要情況下各級機構可建立病案首頁(yè)副頁(yè)以滿(mǎn)足自身數據統計需要。

  4. 開(kāi)展院內病案質(zhì)量評比,以獎代罰。

病案首頁(yè)數據質(zhì)控具體實(shí)施


(一)基礎準備工作

病案首頁(yè)數據標準符合衛健統4表、HQMS、重點(diǎn)專(zhuān)科建設等數據接口標準是醫院his系統信息化病案首頁(yè)數據當中最基礎也是最關(guān)鍵的部分。主要涉及病案首頁(yè)數據庫結構標準化、數據元值域代碼標準化、醫療術(shù)語(yǔ)與ICD對接、藥品編碼對接、耗材編碼對接、費用項目對接等。

(二)HIS系統配套升級

醫院his系統的改造以達到既符合臨床診斷習慣要求,又要符合ICD-10/ICD-9-CM-3的要求為目的。

三)計算機質(zhì)量控制與系統檢測

計算機輔助質(zhì)控環(huán)節對醫師填寫(xiě)的主要診斷、其他診斷、并發(fā)癥、手術(shù)操作及病案首頁(yè)所有項目的填寫(xiě)規范、準確進(jìn)行初步審核,再由質(zhì)控員進(jìn)行環(huán)節、終末質(zhì)控,這樣醫院his系統病案數據質(zhì)量才有保障。

(四)開(kāi)展病案系統監控

病案系統是首頁(yè)數據的核心,它還擔負著(zhù)重點(diǎn)專(zhuān)科評審、醫療機構績(jì)效考核、要付費、臨床路徑、單病種、醫療質(zhì)量。醫院運營(yíng)多個(gè)領(lǐng)域管理的任務(wù)。

(五)加強數據質(zhì)量終末審核

這里的數據質(zhì)量終末審核是指病案首頁(yè)數據在上報衛健統4表的最后一次完整的審核,不再是對數據完整性準確性進(jìn)行審核,而是確保首頁(yè)數據與住院病案首頁(yè)數據采集接口標準是否一致。

(六)強化人員培訓與科室病案質(zhì)量控制相結合

應加強對病案首頁(yè)的管理人員的系統培訓,使其在進(jìn)行病案管理的工作可以嚴格執行三級質(zhì)控制度,避免出現管理疏忽導致的病案首頁(yè)質(zhì)量問(wèn)題。對醫生進(jìn)行系統的病案首頁(yè)意識培訓,使醫生了解到病案首頁(yè)的完整填寫(xiě)對病案首頁(yè)質(zhì)量提高的作用。


文章來(lái)源:醫有數


4009-612-812
福利一区二区在线观看_国产一级毛片在线视频_熟妇日夲免费一区_国产AⅤ无码