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醫生這些行為要“扣分”!滿(mǎn)9分取消醫保支付資格!

10月8日,國家醫保局發(fā)布《關(guān)于加強定點(diǎn)醫藥機構相關(guān)人員醫保支付資格管理的指導意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》,其中對醫保醫生的管理有了更加規范明確的規定。


首先,管理對象主要分為兩類(lèi)。一類(lèi)是在定點(diǎn)醫療機構,為參保人提供醫療、藥學(xué)、護理等衛生技術(shù)人員;另一類(lèi)是定點(diǎn)零售藥房中的藥師。


這個(gè)重磅消息的提出將醫保監管對象從醫藥機構拓展到了醫生和藥師個(gè)人身上。所以如果出現了醫保詐騙等行為,這些人員就會(huì )面臨中止相關(guān)醫藥服務(wù)和醫保結算等處罰。


該文件的發(fā)布將醫保違規的第一責任人落實(shí)到了醫生和藥師,更加精細化的管理也能減少醫保違規的事件發(fā)生。


那么具體對醫保醫師的管理是如何進(jìn)行的呢?


此次意見(jiàn)稿中提出積分制管理的策略。如果醫師違反相關(guān)醫保規定,會(huì )依照相關(guān)積分標準對其進(jìn)行記分,如果當年度累計到一定分值,那么就會(huì )中止或者終止醫師醫保支付的資格以及醫保費用結算。


具體記分規則為:


·一個(gè)自然年記分超9分或連續兩個(gè)自然年記分均超6分,登記備案狀態(tài)就應該改為中止,時(shí)長(cháng)1個(gè)月到6個(gè)月;

·如果一個(gè)自然年記分達12分或者連續兩個(gè)自然年記分均超9分,那么登記備案應改為終止,并且在1年內不得再次申請備案。

且以上記分都是在1個(gè)自然年內的累計,下一年自動(dòng)清零。


記分的檔位分為3檔,分別是1-3分、4-6分和7-9分。


1-3分檔,醫院違反醫保規定被約談、暫停/不撥付費用、支付違約金等行為,相關(guān)醫生會(huì )記相應分數;

4-6分檔,醫務(wù)人員的相關(guān)違規行為,包括過(guò)度診療、掛床住院、重復收費等等;

7-9分檔,包括虛構醫藥服務(wù)、協(xié)助他人冒名就醫購藥等醫務(wù)人員。


當然,如果相關(guān)的違規醫生的醫保支付資格受限,不會(huì )影響他除了醫保支付外的工作。


另外,需要強調的是,如果醫保支付狀態(tài)被中止,那么這期間的醫保費用是不會(huì )被結算的。


那么這個(gè)政策會(huì )對醫生有怎樣的影響?


實(shí)際上,將醫保監管對象擴大到醫生、護士等具體醫務(wù)人員并非首次提出。之前,多個(gè)法規如《醫療保障基金使用監督管理條例》、《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等都提出了將監管對象從醫療機構延伸至醫務(wù)人員的要求。而國家醫保局最新下發(fā)的《征求意見(jiàn)稿》則對相關(guān)內容進(jìn)行了進(jìn)一步細化,并將這一要求具體化為方案。


業(yè)內許多人士推測,隨著(zhù)醫保全面覆蓋國民醫療健康需求,醫保安全相關(guān)的監管條例也將越來(lái)越嚴厲。


在這種大背景下,每位醫務(wù)人員都必須對自己的行為負責。這也提出了對醫生等個(gè)體醫療服務(wù)更高要求的同時(shí)——醫生不僅需要具備高水平的醫療技術(shù),還要全面了解醫保政策。因此,在新制度實(shí)施過(guò)程中,除了醫務(wù)人員嚴格遵守規章制度外,各地醫保部門(mén)和醫療機構還需要做好醫務(wù)人員的規范化培訓,以防止因對政策理解不深而產(chǎn)生錯誤行為。


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