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醫院系統丨關(guān)于公立醫院績(jì)效考核的深度思考

10月13日,國家衛生健康委辦公廳下發(fā)《關(guān)于啟動(dòng)2022年度二級和三級公立醫院績(jì)效考核有關(guān)工作的通知》(國衛辦醫函〔2022〕325號,以下簡(jiǎn)稱(chēng)《績(jì)效國考》),10月14日,國家衛生健康委醫政醫管局召開(kāi)2021年度國家公立醫院績(jì)效考核工作視頻會(huì )議。國家衛生健康委醫政醫管局副局長(cháng)李大川在會(huì )上再次強調,要加強數據質(zhì)量管理,合理運用考核結果。公立醫院都在忙著(zhù)“備考交卷”,好的“成績(jì)”不僅影響醫院“面子”,還影響到醫院“票子”,更影響到醫院發(fā)展的“路子”,甚至影響到領(lǐng)導的“帽子”。各家醫院都希望自己考出好“成績(jì)”積極“備考”努力,有政策自然會(huì )有對策,在備考中容易出現的五個(gè)問(wèn)題需要引起關(guān)注,讓績(jì)效國考成績(jì)更加真實(shí)、公正。


1、第一思考:門(mén)診人次數真實(shí)性

績(jì)效國考指標中,與門(mén)診人次相關(guān)的有門(mén)診人次數與出院人次數比、門(mén)診患者基本藥物處方占比、門(mén)診患者平均預約診療率、門(mén)診次均費用增幅、門(mén)診次均藥品費用增幅等5個(gè)指標,門(mén)診人次數的真實(shí)性影響到這些指標。

國家三級公立醫院績(jì)效考核操作手冊 (2022 版)明確,門(mén)診患者人次數僅以門(mén)診掛號數統計,不包括急診患者、健康體檢者。新冠疫情以來(lái),許多醫院做核酸檢測業(yè)務(wù),一些醫院了解門(mén)診人次數對績(jì)效國考幾個(gè)指標成績(jì)的影響,提前做了“手腳”,把一些核酸檢測患者通過(guò)醫院系統統計到入門(mén)診患者人次數,6個(gè)指標考試成績(jì)就會(huì )發(fā)生微妙的變化。

(1)門(mén)診人次數與出院人次數比= 門(mén)診患者人次數/同期出院患者人次數

績(jì)效國考希望三級醫院降低比值,門(mén)診人次“虛增”,該比就會(huì )上升,。特別是一些地方醫保部門(mén)考核門(mén)診人次入院率,作為評價(jià)入院是否合理性的評價(jià)指標,入院率太高有可能存在低標入院,入院率太低表明醫院住院醫療服務(wù)能力不高。門(mén)診人次“虛增”對國考成績(jì)是“負影響”。

(2)門(mén)診患者基本藥物處方占比 =門(mén)診使用基本藥物人次數/同期門(mén)診診療總人次數 × 100%

醫院國考是希望占比越高越好, 門(mén)診人次“虛增”,會(huì )影響到該指標的下降,對國考成績(jì)是“負影響”。

(3)門(mén)診患者平均預約診療率= 預約診療人次數/總診療人次數 × 100%

績(jì)效國考希望該指標越高越好,一些醫院把核酸檢測納入醫院系統統計,該指標會(huì )提升,門(mén)診人次“虛增”對國考成績(jì)是“正影響”。

(4)門(mén)診次均費用增幅 = (本年度門(mén)診患者次均醫藥費用 -上一年度門(mén)診患者次均醫藥費用) /上一年度門(mén)診患者次均醫藥費用 × 100%

績(jì)效國考希望該指標越低越好,門(mén)診人次“虛增”,次均費用增幅就會(huì )降低,直接影響到該指標的真實(shí)性,對國考成績(jì)是“正影響”。

(5)門(mén)診次均藥品費用增幅 = (本年度門(mén)診患者次均藥品費用 -上一年度門(mén)診患者次均藥品費用)/ 上一年度門(mén)診患者次均藥品費用 × 100%

績(jì)效國考希望該指標越低越好,門(mén)診人次“虛增”,次均藥費費用增幅就會(huì )降低,直接影響到該指標的真實(shí)性,對國考成績(jì)是“正影響”。

思考:門(mén)診人次數內涵界定修正,對于體檢、核酸檢測人次剔除評價(jià),真實(shí)反映實(shí)際門(mén)診患者診療人次,明確通過(guò)掛號為發(fā)生藥品、醫技檢查項目的人次不納入統計在內。在醫院運營(yíng)績(jì)效輔導實(shí)際工作中,發(fā)現科室和醫生為了降低門(mén)診次均費用,采取空掛號“零處理”的現象,醫院經(jīng)濟運營(yíng)績(jì)效管理不納入考核指標。


2、第二思考:.醫療服務(wù)收入內涵界定


醫療服務(wù)收入(不含藥品、耗材、檢查檢驗收入)占醫療收入比例,作為績(jì)效國考評價(jià)醫院收入結構的重要指標,對醫評價(jià)醫院服務(wù)能力和范診療行為規范性及藥品和耗材使用合理性,具有重要的參考意義和作用。醫院也在努力提高醫療服務(wù)收入占比。

國家三級公立醫院績(jì)效考核操作手冊 (2022 版)對醫療服務(wù)收入占比指標說(shuō)明。

醫療服務(wù)收入占比 = 醫療服務(wù)收入 /醫療收入 × 100%

(1)分子:醫療服務(wù)收入包括掛號收入、床位收入、診察 收入、治療收入、手術(shù)收入、護理收入等。不包括藥品、耗材(即 衛生材料)、檢查檢驗收入。

(2)分母:醫療收入是指醫院開(kāi)展醫療服務(wù)活動(dòng)取得的收 入,包括門(mén)急診收入、住院收入和結算差額。

(3)由于醫療服務(wù)收入(不含藥品、耗材、檢查檢驗收入) 占醫療收入比例受多種因素影響,為使數據盡量可比,通過(guò)反映疾病復雜程度的病例組合指數(CMI)校正。

影響醫療服務(wù)收入的因素較多,目前最主要的要關(guān)注會(huì )計報表中事業(yè)收入項下的醫療收入,門(mén)診和住院的“其他收入”和“結算差額”發(fā)生額變化。關(guān)注體檢收入、核酸收入等對其他收入的影響。更應該高度關(guān)注“結算差額”的變化,醫保結算差額醫院是不是及時(shí)銷(xiāo)賬是關(guān)鍵,許多醫院沒(méi)有很好的使用該科目,對醫保結算差額采取應收款項掛賬,導致醫院會(huì )計信息失真。

思考:對醫療服務(wù)收入和醫療收入考核指標重新界定內涵,更加便于評價(jià)分析醫療服務(wù)。醫療服務(wù)收入(不含藥品、耗材、醫技檢查、體檢、核酸等收入),醫療收入(不含體檢、核酸等收入)。


3、第三思考:收支結余核算


在績(jì)效國考中,“收支結余”以“醫療盈余率”表述,即 醫院醫療盈余占醫療活動(dòng)收入的比例。

國家三級公立醫院績(jì)效考核操作手冊 (2022 版)對該指標說(shuō)明。

醫療盈余率 = 醫療盈余 /醫療活動(dòng)收入 × 100%

(1)分子:醫療盈余是反映醫院考核年度醫療活動(dòng)相關(guān)收 入扣除醫療活動(dòng)相關(guān)費用后的凈額。不包括具有限定用途的項目 資金盈余。醫療盈余=“財政撥款收入”下“財政基本撥款收入”+“事業(yè)收入”下“醫療收入”及“非同級財政撥款”+“上級補助收入” +“附屬單位上繳收入”+“經(jīng)營(yíng)收入”+“非同級財政撥款收入”+“投資收益”+“捐贈收入”+“利息收入”+“租金收入”+“其他收入”-“業(yè)務(wù)活動(dòng)費用”下“財政基本撥款經(jīng)費”和“其他經(jīng)費”- “單位管理費用”項目下“財政基本撥款經(jīng)費”和“其他經(jīng)費” -“經(jīng)營(yíng)費用”-“資產(chǎn)處置費用”-“上繳上級費用”-“對附屬單位補助費用”-“所得稅費用”-“其他費用”

(2) 分母:醫療活動(dòng)收入包括“財政撥款收入”下“財政基本撥款收入”、“事業(yè)收入”下“醫療收入”及“非同級財政撥 款”、“上級補助收入”、“附屬單位上繳收入”、“經(jīng)營(yíng)收入”、 “非同級財政撥款收入”、“投資收益”、“捐贈收入”、“利息收入”、“租金收入”、“其他收入”。

從說(shuō)明可以看出,影響醫療盈余率的因素有很多,會(huì )計核算的規范性,直接影響該指標的真實(shí)性。部分醫院會(huì )計核算不規范,或者為了績(jì)效國考成績(jì),主要通過(guò)“調劑收入確認、延遲或預提費用”等例如,收入結算差額調劑法、其他收入往來(lái)調劑法、衛生材料延遲出入庫調劑法、績(jì)效工資延遲發(fā)放法、虛擬費用待攤與預提法等,人為調節“醫療盈余率”,沒(méi)有盈余有可能影響到醫院?jiǎn)T工的薪酬總量,導致該指標“虛盈實(shí)虧”許多醫院“潛虧”在水下。

思考:對于醫院來(lái)說(shuō),全部收入核算,“醫療收入”更具有可比性,財政撥款收入及其他收入不具有可比性;全部支出核算,“業(yè)務(wù)活動(dòng)經(jīng)費”項下“其他經(jīng)費”以及單位管理費用項下“其他經(jīng)費”根據可比性;是否在醫療盈余率指標下,增加醫療結余率和單位管理費用率指標,更加了解醫院系統中醫療業(yè)務(wù)運營(yíng)和管理水平。

醫療結余率=[醫療收入-醫療業(yè)務(wù)支出(其他經(jīng)費)]/醫療收入×100%

單位管理費用率=單位管理費用/醫療活動(dòng)收入×100%


4、第四思考:資產(chǎn)負債率


資產(chǎn)負債率主要評價(jià)目的,反映負債合理性,引導醫院避免盲目負債擴張或經(jīng)營(yíng),降低醫院運行潛在風(fēng)險。計算公式:

年度醫院負債合計與資產(chǎn)合計的比值。

影響醫院資產(chǎn)負債率的因素有很多,需要關(guān)注,一是,醫院與醫保之間關(guān)系問(wèn)題,主要反映在應收醫??铋L(cháng)期掛賬問(wèn)題,歷史因素導致,許多醫院與醫保結算存在差額,醫院記賬收入大于醫保結算支付,導致巨大的差額長(cháng)期掛賬,在會(huì )計報表上是債權,影響醫院的資產(chǎn)負債率計算偏低,如果巨大的債權轉換為費用,直接影響到醫院資產(chǎn)負債率真實(shí)性。二是,醫院或有負債問(wèn)題,一些醫院為非醫院自用銀行貸款擔保,由于貸款方不能按期履約,醫院銀行賬戶(hù)被凍結等,這些因素應引起高度重視。

思考:資產(chǎn)負債率指標,是反映醫院運營(yíng)安全性的重要指標,醫院會(huì )計核算的規范性是基礎。流動(dòng)比率對于醫院運營(yíng)影響更加關(guān)鍵,在資產(chǎn)負債率下,增加流動(dòng)比率指標,有利于評價(jià)和對比。


5、第五思考:增加經(jīng)濟運營(yíng)分析考核指標


面對疫情的沖擊,伴隨著(zhù)醫保DRG/DIP付費制度改革重錘落地,醫改新時(shí)代賦能醫院高質(zhì)量發(fā)展,加強精益運營(yíng)管理成為目前醫院重中之重,發(fā)揮績(jì)效國考指揮棒作用,豐富醫院運營(yíng)質(zhì)量分析考核指標,推動(dòng)醫院更加關(guān)注運營(yíng)管理,向管理要效率和效益。

2020年,國家衛健委下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展“公立醫療機構經(jīng)濟管理年”活動(dòng)的通知》(國衛財務(wù)函〔2020〕262號),出臺《關(guān)于加強公立醫院運營(yíng)管理的指導意見(jiàn)》(國衛財務(wù)發(fā)〔2020〕27號),明確指出,當前,公立醫院收支規模不斷擴大,醫教研防等業(yè)務(wù)活動(dòng)、預算資金資產(chǎn)成本管理等經(jīng)濟活動(dòng)、人財物技術(shù)等資源配置活動(dòng)愈加復雜,經(jīng)濟運行壓力逐漸加大,亟需堅持公益性方向,加快補齊內部運營(yíng)管理短板和弱項,向精細化管理要效益。連續下發(fā)《關(guān)于印發(fā)公立醫院全面預算管理制度實(shí)施辦法的通知》、《關(guān)于印發(fā)公立醫院內部控制管理辦法的通知》、《關(guān)于印發(fā)公立醫院成本核算規范的通知》、《關(guān)于印發(fā)衛生健康領(lǐng)域全面實(shí)施預算績(jì)效管理實(shí)施方案的通知》、《國家衛生健康委關(guān)于印發(fā)部門(mén)預算績(jì)效管理暫行辦法的通知》,2022年4月,再次下發(fā)《關(guān)于在全國范圍內持續開(kāi)展“公立醫療機構經(jīng)濟管理年”活動(dòng)的通知》。2021年三級公立醫院績(jì)效考核結果顯示,三級公立醫院醫療盈余為負的占比43.5%,較2019年增加25.89個(gè)百分點(diǎn)。醫院經(jīng)濟運營(yíng)管理“壓力山大”。

思考:發(fā)揮績(jì)效國考發(fā)揮公益性導向的同時(shí),促進(jìn)社會(huì )效益和經(jīng)濟效益的統一,經(jīng)濟基礎決定上層建筑,沒(méi)有很好的經(jīng)濟效益,就很難確保實(shí)現較好的社會(huì )效益。增加經(jīng)濟運營(yíng)“指揮棒”導向作用,引導醫院從粗放式規模擴張模式,轉向精益內涵質(zhì)量效益提升,更加關(guān)注經(jīng)濟運營(yíng)管理,彌補增加經(jīng)濟運營(yíng)分析指標。

(1)每醫師日均門(mén)診人次:分析評價(jià)各醫院醫師門(mén)診工作效率;

(2)人均醫療手術(shù)水平:分析評價(jià)醫院人力資源配置合理性情況;

(3)每平方面積醫療收入水平:按照坪效分析,分析評價(jià)各醫院建筑面積產(chǎn)出效率和效益;

(4)病床醫療收入水平:按照每張病床收益率或床日收益率設置指標,分析評價(jià)各醫院每床日產(chǎn)出效益,與床位使用率關(guān)聯(lián),評價(jià)醫院病床配置合理性;

(5)每元醫療設備醫療收入水平:使用醫療設備收益率,可以按照原值、折舊、凈值綜合分析,分析評級各醫院醫療設備投入產(chǎn)出效率和效益;

總之,公立醫院績(jì)效考核發(fā)揮著(zhù)重要的作用,醫院既是公益性事業(yè)單位,又是經(jīng)濟運營(yíng)自主體,面對醫療收費價(jià)格的計劃性,面對財政補助的有限性,面對藥品耗材零加成,面對疫情的影響和沖擊,面對DRG/DIP支付方式改革倒逼,醫療服務(wù)能力和質(zhì)量安全及患者滿(mǎn)意,是醫院管理永恒的真諦,提質(zhì)降本增效是醫院可持續發(fā)展的基礎。謹防醫院為了“應試考核”,偏離醫院管理和經(jīng)濟運營(yíng)的自然規律。

文章來(lái)源:醫信邦



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