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醫保支付方式改革對醫院經(jīng)濟運行及管理有哪些影響?

伴隨著(zhù)我國經(jīng)濟的快速發(fā)展,我國的居民保障制度也逐漸完善,醫保覆蓋了我國絕大多數居民?!敖】抵袊?030”規劃明確提出通過(guò)復合付費的方式建立管用高效的醫保支付機制,確?;颊叩尼t療費用得到有效補償,為群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的基金保障。2019年1月10日至11日,全國醫療保障工作會(huì )議在北京召開(kāi),標志著(zhù)我國醫療保障改革進(jìn)一步深入,按照“繼續深化醫保支付方式的改革,充分借助大數據等手段,促進(jìn)醫療資源合理配置"的改革精神,目前試點(diǎn)開(kāi)展的DRG/DIP付費制度改革,是以往從未有過(guò)的一次革命性嘗試?!鞍错椖扛顿M"到“按病種付費"的變革,必將對醫院的經(jīng)營(yíng)與發(fā)展帶來(lái)重大影響。

近年來(lái),隨著(zhù)深化醫藥衛生體制改革規劃逐步推進(jìn),醫保支付方式改革作為醫改的一項重點(diǎn)工作,聚焦于解決醫療費用增長(cháng)過(guò)快以及如何合理配置醫療資源的問(wèn)題。積極探索醫保支付方式由按服務(wù)項目付費向按點(diǎn)數預付、按病種診斷相關(guān)組轉變,促進(jìn)醫院管理層次的提升,在醫療機構的管理工作獲得更大發(fā)展空間的同時(shí),也帶來(lái)了更大的挑戰。醫保支付制度改革的總方向是從后付制轉向預付制,在微觀(guān)、中觀(guān)、宏觀(guān)層面依次體現為單次住院支付、專(zhuān)病全病程支付到醫聯(lián)體的全人群、全病種支付。


本文以F醫院為例,從分析基層醫療單位面對醫保改革的管理運營(yíng)方式以及應對醫保支付方式改革的措施入手,進(jìn)而分析醫保支付方式改革給基層醫療機構帶來(lái)的管理變化,核算變化,思路變化來(lái)闡述如何積極采用科學(xué)合理的方式優(yōu)化醫院管理及經(jīng)濟運行。


一、F醫院總體情況


F醫院是一家集醫療、教學(xué)與科研功能為一體的現代化三級甲等專(zhuān)科教學(xué)醫院,設有12個(gè)臨床科室、11個(gè)醫技科室和多個(gè)研究機構。自2012年就建立院、科二級全成本核算工作機制以來(lái),F醫院高度重視成本核算分析,積極開(kāi)展成本管控,努力提高醫院成本運行效率。前期已對成本核算數據與醫療業(yè)務(wù)系統數據進(jìn)行整合,具備較好的成本核算、分析和管理基礎。醫務(wù)部門(mén)2012年開(kāi)始對病種分類(lèi)在專(zhuān)科醫院中的應用進(jìn)行探索。在借鑒國內外各DRGs版本的基礎上,通過(guò)專(zhuān)家論證、病種持續改進(jìn)等方式,設立了110個(gè)呼吸系統疾病DRGs,并完成了口徑制定。在累計歷年的全院數據基礎上,完成了病種權重計算。病種分類(lèi)成形后,于2019年完成了病種庫的信息化建設。

二、醫保支付方式改革對醫院經(jīng)濟運行及管理的影響


隨著(zhù)醫保改革的來(lái)臨,醫保支付方式的改變使得醫院在運作、管理、財務(wù)運行方面都產(chǎn)生了影響。這種支付方式對醫院傳統管理模式的沖擊,主要有如下方面。


(一)對醫院整體行為及管理模式的挑戰

目前醫院管理的矛盾點(diǎn)在于:政府要公益、患者要滿(mǎn)意、醫保要控制、醫院要效益。在醫保支付方式改革的背景下,這個(gè)挑戰需要醫院物價(jià)、運營(yíng)、醫務(wù)、護理等多部門(mén)合力參與到醫保改革支付的應對工作,多部門(mén)的合作對醫院的管理和運營(yíng)工作提出了更高的要求。隨著(zhù)醫保支付方式的改變,醫??傤~預算與點(diǎn)數法相結合,將實(shí)現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。建立起現代化的數據治理機制,形成數據采集、存儲、使用的規范和標準。逐步建立以病種為基本單元,以結果為導向的醫療服務(wù)付費體系,完善醫保與醫療機構的溝通談判機制。加強基于病種的量化評估,使醫療行為可量化、可比較。因此,怎樣去構建更好的臨床管理流程,合理配置醫療資源;如何去圍繞醫療質(zhì)量和醫療水平提升目標,持續優(yōu)化醫療價(jià)值,在醫療安全與質(zhì)量保證的前提下,用最優(yōu)化的成本提供合理的醫療服務(wù),已是擺在醫院管理層面前亟待解決的問(wèn)題。


(二)對醫療及經(jīng)濟管理水平的挑戰

按照醫院運營(yíng)之前使用的“按項目付費”方式,大多數醫院采用拓展型的戰略模式,發(fā)展模式主要是進(jìn)行院區擴建、增加病區以及床位數,使得醫院快速發(fā)展。而如今醫保支付方式改革來(lái)臨,國家層面統一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。按照本地區前3年數據進(jìn)行全樣本數據病例平均醫療費用測算,確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例,可通過(guò)病例單議、專(zhuān)家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例,按實(shí)際費用確定病種分值。這就要求醫院不僅需要考慮醫療服務(wù)成本控制,更重要的是追求醫療服務(wù)單位成本的效用最大化,以患者為中心,實(shí)現以?xún)r(jià)值為導向的整合型醫療衛生服務(wù)模式。由此,醫院面臨著(zhù)經(jīng)濟運營(yíng)管理壓力,原多開(kāi)藥品、檢查、治療項目增加收入模式已被破除,對貴重藥品、高值耗材及人力成本都須精打細算。付費改革到來(lái),對大型公立醫院而言也是一個(gè)提醒,即醫院需要加強成本控制,將運營(yíng)模式由粗放型規模增長(cháng)向管控成本、提高效率的精細化運營(yíng)轉變。


(三)對醫院內部管理的挑戰

臨床管理標準化、規范化被倡導了很多年,但一直未得到很好的執行,主要原因在于以往醫保付費方式下醫院和醫生普遍缺乏執行的動(dòng)力?,F在的DRG/DIP,對于給定的疾病都有明確的付費標準,倒逼醫院去研究更優(yōu)的治療方案和提高醫療技術(shù)水平,以保證為患者看好病的同時(shí)還能獲得較好結余。在這個(gè)過(guò)程中,臨床路徑的識別、固化和持續優(yōu)化變得尤為重要,每家醫院的每個(gè)專(zhuān)科每個(gè)疾病都應盡量尋找最優(yōu)路徑來(lái)保障醫療質(zhì)量、獲取合理結余。


(四)對信息化領(lǐng)域的挑戰

無(wú)論DRG還是DIP,其本質(zhì)上都是大數據應用工具,在管理流程和標準上相對過(guò)去都有很大差別,對于醫療機構來(lái)說(shuō),進(jìn)行信息化的建設和改造是必須的。例如引用DRG管理系統,或者在原有系統(HLS收費系統、財務(wù)系統、成本系統等)上進(jìn)行一定改造,使得它們能匹配和管理DRG/DIP付費工作。
現在的醫院管理越來(lái)越先進(jìn),管理理念和思路也越來(lái)越清晰。從前面提到的DRG和DIP給醫院帶來(lái)的諸多影響可以看出在醫院運營(yíng)管理過(guò)程中伴隨著(zhù)很多關(guān)鍵性決策,而較高的數據質(zhì)量是高效決策的必要支撐條件。

三、F醫院應對醫保支付方式改革的措施


針對當前面臨的挑戰,在國家醫保改革的大背景下,F醫院進(jìn)行細致化、精確化的管理提升方案:


(一)適應醫保支付方式改革的措施、改變醫院管理理念,醫保支付制度激勵醫院加強自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。

運用醫保支付制度促使醫院加強管理,主動(dòng)適應醫保改革,必須要靠提高質(zhì)量和效率來(lái)實(shí)現可持續發(fā)展。而提高質(zhì)量和效率最直接的表現就是醫保支付基金的合理使用和科學(xué)管理。
在新的醫保支付改形式下,F醫院從規模擴張型向質(zhì)量效益型轉變,從粗放的行政化管理向精益的信息化管理轉變,從基礎建設到提高用人待遇進(jìn)行轉變。鼓勵臨床醫師收治疑難危重病例,不斷鉆研臨床業(yè)務(wù),不斷提升醫療服務(wù)水平,從機制上減少推諉疑難危重患者現象的發(fā)生。


(二)建立疾病診斷相關(guān)分組,建立專(zhuān)科專(zhuān)病運營(yíng)分析體系

F醫院在借鑒國內外各DRGs版本的基礎上,通過(guò)專(zhuān)家論證、病種持續改進(jìn)等方式,設立了110個(gè)呼吸系統疾病DRGs,并完成了口徑制定與入組病種臨床路徑的配置。在累計四年的全院數據基礎上,完成了病種權重計算。主要在以下三方面起到了卓越成效:
一是實(shí)現臨床費用合理化精細化管理,包括住院醫療費用預算、醫療費用合理性分析及考核、藥物和醫用耗材精細化管理。
二是加強了臨床醫療質(zhì)量,制定了7項質(zhì)量指標,包括7天內再入院率、輸血量>800ml比例、非計劃再次手術(shù)率、死亡率、非良性轉歸比例、住院天數〉30天比例、術(shù)后住院天數221天比例,該系列指標應用于病種系統,并且在院內推廣使用,起到了醫療質(zhì)量預警和合理性分析等作用,為目前國內外首創(chuàng )。
三是通過(guò)績(jì)效鼓勵,優(yōu)化了院內的病種結構,引導并鼓勵院內各科室收治疑難重癥患者。在經(jīng)過(guò)數年的運行后,醫院在合理醫療費用、醫療質(zhì)量持續改進(jìn)和優(yōu)化院內病種結構上均取得了顯著(zhù)的成效。


(三)轉變成本管理思維,構建以醫改為導向的成本核算體系

在醫保付費改革后,F醫院轉變經(jīng)濟運營(yíng)模式,由擴大收入為中心轉變?yōu)槌杀竟芸貫橹行?,提升內部運營(yíng)效率。在保障醫療質(zhì)量的同時(shí),建立運營(yíng)管理部門(mén),完善運營(yíng)管理機制,協(xié)同預算、成本、資產(chǎn)等相關(guān)管理崗位,以醫院整體規劃計劃為目標,運用PDCA循環(huán)管理模式,將預算規劃、成本管理、資源配置融為一體,將運營(yíng)管理嵌入到醫院現行管理相關(guān)環(huán)節,加強跨部門(mén)合作,細化成本分析層次,提升運營(yíng)質(zhì)效,實(shí)現降本增效,為醫院可持續發(fā)展提供戰略決策支撐依據。
在成本管控方面,依據醫院的實(shí)際情況視醫療服務(wù)的變化及醫療政策的階段重點(diǎn)任務(wù)實(shí)時(shí)改進(jìn),充分考慮財政補貼的因素,核算成本時(shí)既能體現對醫院公益性的支持,又能從制度層面上鼓勵那些提供了更多無(wú)補償服務(wù)的項目,深入分析醫療收費項目和價(jià)格成本內涵,優(yōu)化服務(wù)流程,提升醫療服務(wù)的質(zhì)效。


(四)推進(jìn)醫院信息化建設,借助信息化手段是實(shí)現醫院成本管理的重要保障

F醫院的綜合運營(yíng)管理系統作為運營(yíng)管理解決方案的工具支撐,是在醫院成本核算理論與實(shí)踐的基礎上,結合醫保付費改革模式下醫院成本管理的需求,構建出的包含全面預算、成本核算、成本分析與考核的全閉環(huán)管理信息系統。在數據呈現環(huán)節,通過(guò)提供面向全院運營(yíng)管理全面分析、面向科主任的科室分析和面向職能管理部門(mén)的專(zhuān)項分析報表,方便不同的管理能要根據自己的職能360度挖掘成本數據,分析數據背后的原因。除此之外,在理論方法、成本報告、管理模式都提供了全方位的支持。

綜上所述,醫保付費改革是中國醫改的必由之路,對于醫院來(lái)說(shuō)既是挑戰也是機遇,在充分促進(jìn)自身管理和經(jīng)濟管理水平提高的基礎上,充分運用人工智能與大數據等先進(jìn)技術(shù)手段,將臨床科室與運營(yíng)管理部門(mén)緊密協(xié)同起來(lái),才能為今后的健康長(cháng)遠發(fā)展打下扎實(shí)的基礎。


文章來(lái)源:中國醫療保險



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