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智慧醫療丨公立醫院內部控制管理辦法

為全面推進(jìn)公立醫院內部控制建設,規范公立醫院內部經(jīng)濟及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng),發(fā)展智慧醫療,建立健全科學(xué)高效的內部權力運行制約和監督體系,2021年1月6日,國家衛生健康委會(huì )同國家中醫藥局聯(lián)合印發(fā)了《公立醫院內部控制管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《管理辦法》)。

一是落實(shí)智慧醫療。近年來(lái),財政部陸續印發(fā)了《行政事業(yè)單位內部控制規范(試行)》(財會(huì )〔2012〕21號)《財政部關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內部控制建設的指導意見(jiàn)》(財會(huì )〔2015〕24號)等文件,推動(dòng)各級各類(lèi)行政事業(yè)單位開(kāi)展單位內部控制建設工作。智慧醫療衛生健康行業(yè)有鮮明的行業(yè)特色,特別是公立醫院作為非營(yíng)利性事業(yè)單位,業(yè)務(wù)活動(dòng)復雜,資金規模大,亟需深入推進(jìn)內部控制建設工作,增強內部控制意識,規范內部經(jīng)濟和業(yè)務(wù)活動(dòng),強化內部權力運行制約。

二是公立醫院智慧醫療高質(zhì)量發(fā)展的自身需求。近年來(lái),隨著(zhù)深化醫藥衛生體制改革,建立現代醫院智慧醫療管理制度、考核三級公立醫院績(jì)效、取消藥品耗材加成構建新的運行補償機制等,都對公立醫院規范化、精細化管理提出了更高要求,公立醫院需要通過(guò)制定制度、實(shí)施措施、優(yōu)化執行程序,進(jìn)一步強化內部控制,有效防范風(fēng)險,保證醫院資產(chǎn)資金安全,提高資源配置和使用效益,建立起維護公益性、調動(dòng)積極性、保障可持續運行新機制。

以下為《管理辦法》原文。

公立醫院內部控制管理辦法

第一章總則

第一條為全面推進(jìn)公立醫院內部控制建設,進(jìn)一步規范公立醫院經(jīng)濟活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng),有效防范和管控內部運營(yíng)風(fēng)險,建立健全科學(xué)有效的內部制約機制,促進(jìn)公立醫院服務(wù)效能和內部治理水平不斷提高,根據《行政事業(yè)單位內部控制規范》《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內部控制建設的指導意見(jiàn)》等要求,制定本辦法。

第二條本辦法適用于全國各級衛生健康行政部門(mén)、中醫藥主管部門(mén)舉辦的各級各類(lèi)公立醫院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫院)。其他部門(mén)舉辦的公立醫院參照執行。

第三條本辦法所稱(chēng)的內部控制,是指在堅持公益性原則的前提下,為了實(shí)現合法合規、風(fēng)險可控、高質(zhì)高效和可持續發(fā)展的運營(yíng)目標,醫院內部建立的一種相互制約、相互監督的業(yè)務(wù)組織形式和職責分工制度;是通過(guò)制定制度、實(shí)施措施和執行程序,對經(jīng)濟活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)的運營(yíng)風(fēng)險進(jìn)行有效防范和管控的一系列方法和手段的總稱(chēng)。

第四條醫院內部控制的目標主要包括:保證醫院經(jīng)濟活動(dòng)合法合規、資產(chǎn)安全和使用有效、財務(wù)信息真實(shí)完整,有效防范舞弊和預防腐敗、提高資源配置和使用效益。

第五條醫院內部控制主要包括:風(fēng)險評估、內部控制建設、內部控制報告、內部控制評價(jià)。

第六條醫院內部控制應當以規范經(jīng)濟活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)有序開(kāi)展為主線(xiàn),以?xún)炔靠刂屏炕u價(jià)為導向,以信息化為支撐,突出規范重點(diǎn)領(lǐng)域、重要事項、關(guān)鍵崗位的流程管控和制約機制,建立與本行業(yè)和本單位治理體系和治理能力相適應的、權責一致、制衡有效、運行順暢、執行有力的內部控制體系,規范內部權力運行、促進(jìn)依法辦事、推進(jìn)廉政建設、保障事業(yè)發(fā)展。

第七條醫院內部控制應當覆蓋醫療教學(xué)科研等業(yè)務(wù)活動(dòng)和經(jīng)濟活動(dòng),要把內部控制要求融入到單位制度體系和業(yè)務(wù)流程,貫穿內部權力運行的決策、執行和監督全過(guò)程,形成內部控制監管合力。

第二章管理職責

第八條醫院黨委要發(fā)揮在醫院內部控制建設中的領(lǐng)導作用;主要負責人是內部控制建設的首要責任人,對內部控制的建立健全和有效實(shí)施負責;醫院領(lǐng)導班子其他成員要抓好各自分管領(lǐng)域的內部控制建設工作。

第九條醫院應當設立內部控制領(lǐng)導小組,主要負責人任組長(cháng)。領(lǐng)導小組主要職責包括:建立健全內部控制建設組織體系,審議內部控制組織機構設置及其職責;審議內部控制規章制度、建設方案、工作計劃、工作報告等;組織內部控制文化培育,推動(dòng)內部控制建設常態(tài)化。

第十條醫院應當明確本單位內部控制建設職能部門(mén)或確定牽頭部門(mén),組織落實(shí)本單位內部控制建設工作,包括研究建立內部控制制度體系,編訂內部控制手冊;組織編制年度內部控制工作計劃并實(shí)施;推動(dòng)內部控制信息化建設;組織編寫(xiě)內部控制報告等。

第十一條 醫院由內部審計部門(mén)或確定其他部門(mén)牽頭負責本單位風(fēng)險評估和內部控制評價(jià)工作,制定相關(guān)制度;組織開(kāi)展風(fēng)險評估;制定內部控制評價(jià)方案并實(shí)施,編寫(xiě)評價(jià)報告等。

第十二條 醫院內部紀檢監察部門(mén)負責本單位廉政風(fēng)險防控工作,建立廉政風(fēng)險防控機制,開(kāi)展內部權力運行監控;建立重點(diǎn)人員、重要崗位和關(guān)鍵環(huán)節廉政風(fēng)險信息收集和評估等制度。

第十三條醫院醫務(wù)管理部門(mén)負責本單位醫療業(yè)務(wù)相關(guān)的內部控制工作,加強臨床科室在藥品、醫用耗材、醫療設備的引進(jìn)和使用過(guò)程中的管理,規范醫療服務(wù)行為,防范相關(guān)內涵經(jīng)濟活動(dòng)的醫療業(yè)務(wù)(即實(shí)施該醫療業(yè)務(wù)可以獲取收入或消耗人財物等資源)風(fēng)險,及時(shí)糾正存在的問(wèn)題等。

第十四條醫院內部各部門(mén)(含科室)是本部門(mén)內部控制建設和實(shí)施的責任主體,部門(mén)負責人對本部門(mén)的內部控制建設和實(shí)施的有效性負責,應對相關(guān)業(yè)務(wù)和事項進(jìn)行梳理,確定主要風(fēng)險、關(guān)鍵環(huán)節和關(guān)鍵控制點(diǎn),制定相應的控制措施,持續改進(jìn)內部控制缺陷。

第三章風(fēng)險評估管理

第十六條 風(fēng)險評估至少每年進(jìn)行一次;外部環(huán)境、業(yè)務(wù)活動(dòng)、經(jīng)濟活動(dòng)或管理要求等發(fā)生重大變化的,應當及時(shí)對經(jīng)濟活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)的風(fēng)險進(jìn)行重新評估。

第十七條醫院內部審計部門(mén)或確定的牽頭部門(mén)應當自行或聘請具有相應資質(zhì)的第三方機構開(kāi)展風(fēng)險評估工作,風(fēng)險評估結果應當形成書(shū)面報告,作為完善內部控制的依據。

第十八條醫院應當根據本單位設定的內部控制目標和建設規劃,有針對性地選擇風(fēng)險評估對象。風(fēng)險評估對象可以是整個(gè)單位或某個(gè)部門(mén)(科室),也可以是某項業(yè)務(wù)、某個(gè)項目或具體事項。

第十九條單位層面的風(fēng)險評估應當重點(diǎn)關(guān)注以下方面:

(一)內部控制組織建設情況。包括是否建立領(lǐng)導小組,是否確定內部控制職能部門(mén)或牽頭部門(mén);是否建立部門(mén)間的內部控制溝通協(xié)調和聯(lián)動(dòng)機制等。

(二)內部控制機制建設情況。包括經(jīng)濟活動(dòng)的決策、執行、監督是否實(shí)現有效分離;權責是否對等;是否建立健全議事決策機制、崗位責任制、內部監督等機制。

(三)內部控制制度建設情況。包括內部管理制度是否健全,內部管理制度是否體現內部控制要求,相關(guān)制度是否有效執行等。

(四)內部控制隊伍建設情況。包括關(guān)鍵崗位人員是否具備相應的資格和能力;是否建立相關(guān)工作人員評價(jià)、輪崗等機制;是否組織內部控制相關(guān)培訓等。

(五)內部控制流程建設情況。包括是否建立經(jīng)濟活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)的內部控制流程;是否將科學(xué)規范有效的內部控制流程嵌入相關(guān)信息化系統;內部控制方法的應用是否完整有效等。

(六)其他需要關(guān)注的內容。

第二十條業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險評估應當重點(diǎn)關(guān)注以下方面:

(一)預算管理情況。包括在預算編制過(guò)程中醫院內部各部門(mén)之間溝通協(xié)調是否充分;預算編制是否符合本單位戰略目標和年度工作計劃;預算編制與資產(chǎn)配置是否相結合、與具體工作是否相對應;是否按照批復的額度和開(kāi)支范圍執行預算,進(jìn)度是否合理,是否存在無(wú)預算、超預算支出等問(wèn)題;決算編報是否真實(shí)、完整、準確、及時(shí)等。

(二)收支管理情況。包括收入來(lái)源是否合法合規,是否符合價(jià)格和收費管理相關(guān)規定,是否實(shí)現歸口管理,是否按照規定及時(shí)提供有關(guān)憑據,是否按照規定保管和使用印章和票據等;發(fā)生支出事項時(shí)是否按照規定程序審核審批,是否審核各類(lèi)憑據的真實(shí)性、合法性,是否存在使用虛假票據套取資金的情形等。

(三)政府采購管理情況。包括是否實(shí)現政府采購業(yè)務(wù)歸口管理;是否按照預算和計劃組織政府采購業(yè)務(wù);是否按照規定組織政府采購活動(dòng)和執行驗收程序;是否按照規定保管政府采購業(yè)務(wù)相關(guān)檔案等。

(四)資產(chǎn)管理情況。包括是否實(shí)現資產(chǎn)歸口管理并明確使用責任;是否定期對資產(chǎn)進(jìn)行清查盤(pán)點(diǎn),對賬實(shí)不符的情況是否及時(shí)處理;是否按照規定處置資產(chǎn)等。

(五)建設項目管理情況。包括是否實(shí)行建設項目歸口管理;是否按照概算投資實(shí)施基本建設項目;是否嚴格履行審核審批程序;是否建立有效的招投標控制機制;是否存在截留、擠占、挪用、套取建設項目資金的情形;是否按照規定保存建設項目相關(guān)檔案并及時(shí)辦理移交手續等。

(六)合同管理情況。包括是否實(shí)現合同歸口管理;是否建立并執行合同簽訂的審核機制;是否明確應當簽訂合同的經(jīng)濟活動(dòng)范圍和條件;是否有效監控合同履行情況,是否建立合同糾紛協(xié)調機制等。

(七)醫療業(yè)務(wù)管理情況。包括醫院是否執行臨床診療規范;是否建立合理檢查、合理用藥管控機制;是否建立按規定引進(jìn)和使用藥品、耗材、醫療設備的規則;是否落實(shí)醫療服務(wù)項目規范;是否定期檢查與強制性醫療安全衛生健康標準的相符性;是否對存在問(wèn)題及時(shí)整改等。

(八)科研項目和臨床試驗項目管理情況。包括是否實(shí)現科研或臨床試驗項目歸口管理;是否建立項目立項管理程序,項目立項論證是否充分;是否按照批復的預算和合同約定使用科研或臨床試驗資金;是否采取有效措施保護技術(shù)成果;是否建立科研檔案管理規定等。

(九)教學(xué)管理情況。是否實(shí)現教學(xué)業(yè)務(wù)歸口管理;是否制定教學(xué)相關(guān)管理制度;是否按批復預算使用教學(xué)資金,是否專(zhuān)款專(zhuān)用等。

(十)互聯(lián)網(wǎng)診療管理情況。包括實(shí)現互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務(wù)歸口管理;是否取得互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務(wù)準入資格;開(kāi)展的互聯(lián)網(wǎng)診療項目是否經(jīng)有關(guān)部門(mén)核準;是否建立信息安全管理制度;電子病歷及處方等是否符合相關(guān)規定等。

(十一)醫聯(lián)體管理情況。包括是否實(shí)現醫聯(lián)體業(yè)務(wù)歸口管理;是否明確內部責任分工;是否建立內部協(xié)調協(xié)作機制等。

(十二)信息系統管理情況。包括是否實(shí)現信息化建設歸口管理;是否制定信息系統建設總體規劃;是否符合信息化建設相關(guān)標準規范;是否將內部控制流程和要求嵌入信息系統,是否實(shí)現各主要信息系統之間的互聯(lián)互通、信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同;是否采取有效措施強化信息系統安全等。

第四章單位層面的內部控制建設

第二十一條單位層面內部控制建設主要包括:?jiǎn)挝粵Q策機制,內部管理機構設置及職責分工,決策和執行的制衡機制;內部管理制度的健全;關(guān)鍵崗位管理和信息化建設等。

第二十二條醫院內部控制領(lǐng)導小組每年至少召開(kāi)一次會(huì )議,研究本單位內部控制管理工作。

內部控制職能部門(mén)或牽頭部門(mén)應當圍繞本單位事業(yè)發(fā)展規劃、年度工作計劃等制訂內部控制工作計劃。

充分發(fā)揮醫務(wù)、教學(xué)、科研、預防、資產(chǎn)(藥品、設備、耗材等)、醫保、財務(wù)、人事、內部審計、紀檢監察、采購、基建、后勤、信息等部門(mén)在內部控制中的作用。

第二十三條醫院應當按照分事行權、分崗設權、分級授權的原則,在職責分工、業(yè)務(wù)流程、關(guān)鍵崗位等方面規范授權和審批程序,確保不相容崗位相互分離、相互制約、相互監督,規范內部權力運行,建立責任追究制度。

第二十四條醫院應當建立健全內部管理制度,包括運營(yíng)管理制度、組織決策制度、人事管理制度、財務(wù)資產(chǎn)管理制度、內部審計制度、安全管理制度等,并將權力制衡機制嵌入各項內部管理制度。

第二十五條醫院應當加強關(guān)鍵崗位人員的管理和業(yè)務(wù)培訓,明確崗位職責和業(yè)務(wù)流程,關(guān)鍵崗位人員應當具備與其工作崗位相適應的資格和能力,建立定期輪崗機制。

醫院內部控制關(guān)鍵崗位主要包括:運營(yíng)管理、預算管理、收支管理、采購管理、醫保結算管理、資產(chǎn)管理、基建項目管理、合同管理、績(jì)效獎金核算管理、人力資源與薪酬管理、醫教研防業(yè)務(wù)管理以及內部監督管理等。

第二十六條醫院應當根據《中華人民共和國會(huì )計法》等法律法規要求建立健全會(huì )計機構,明確會(huì )計機構的職責和權限,依法合理設置會(huì )計工作崗位,配備具備資格條件的會(huì )計工作人員,加強會(huì )計人員專(zhuān)業(yè)技能培訓。

醫院應當建立健全內部財務(wù)管理制度,嚴格執行國家統一的會(huì )計制度,對醫院發(fā)生的各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)事項進(jìn)行確認、計量、記錄和報告,確保財務(wù)會(huì )計信息真實(shí)完整,充分發(fā)揮會(huì )計系統的控制職能。

第二十七條醫院應當充分利用信息技術(shù)加強內部控制建設,將內部控制流程和關(guān)鍵點(diǎn)嵌入醫院信息系統;加強信息平臺化、集成化建設,實(shí)現主要信息系統互聯(lián)互通、信息共享,包含但不限于預算、收支、庫存、采購、資產(chǎn)、建設項目、合同、科研管理等模塊;應當對內部控制信息化建設情況進(jìn)行評價(jià),推動(dòng)信息化建設,減少或消除人為因素,增強經(jīng)濟業(yè)務(wù)事項處理過(guò)程與結果的公開(kāi)和透明。

第五章業(yè)務(wù)層面的內部控制建設

第二十八條 預算業(yè)務(wù)內部控制

(一)建立健全預算管理制度,涵蓋預算編制、審批、執行、調整、決算和績(jì)效評價(jià)等內容。

(二)明確預算管理委員會(huì )、預算牽頭部門(mén)、預算歸口管理部門(mén)和預算執行部門(mén)的職責,分級設立預算業(yè)務(wù)審批權限,履行審批程序,重大事項需要集體決策。

(三)合理設置預算業(yè)務(wù)關(guān)鍵崗位,配備關(guān)鍵崗位人員,明確崗位的職責權限,確保經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動(dòng)的預算編制與預算審批,預算審批與預算執行,預算執行與預算考核,決算編制與審核,決算審核與審批,財務(wù)報告的編制、審核與審批等不相容崗位相互分離。

(四)建立預算編制、審批、執行、調整、決算的分析考核工作流程及業(yè)務(wù)規范;加強預算論證、編制、審批、下達、執行等關(guān)鍵環(huán)節的管控。

(五)強化對醫療、教學(xué)、科研、預防、基本建設等活動(dòng)的預算約束,使預算管理貫穿醫院業(yè)務(wù)活動(dòng)全過(guò)程。強化預算績(jì)效管理,建立“預算編制有目標、預算執行有監控、預算完成有評價(jià)、評價(jià)結果有反饋、反饋結果有應用”的全過(guò)程預算績(jì)效管理機制。

第二十九條 收支業(yè)務(wù)內部控制

(一)建立健全收入、支出業(yè)務(wù)管理制度。收入管理制度應當涵蓋價(jià)格確定、價(jià)格執行、票據管理、款項收繳、收入核算等內容;支出管理制度應當涵蓋預算與計劃、支出范圍與標準確定、審批權限與審批流程、支出核算等內容。

(二)醫院收入、支出業(yè)務(wù)活動(dòng)應當實(shí)行歸口管理。明確各類(lèi)收入的歸口管理部門(mén)及職責,各項收入必須納入醫院統一核算,統一管理,嚴禁設立賬外賬;支出業(yè)務(wù)應當實(shí)行分類(lèi)管理,明確各類(lèi)業(yè)務(wù)事項的歸口管理部門(mén)及職責;設立收入、支出業(yè)務(wù)的分類(lèi)審批權限,履行審批程序,重大經(jīng)濟活動(dòng)及大額資金支付須經(jīng)集體決策。

(三)合理設置收入、支出業(yè)務(wù)關(guān)鍵崗位,配備關(guān)鍵崗位人員,明確其職責權限,確保醫療服務(wù)價(jià)格的確認和執行、收入款項的收取與會(huì )計核算、支出事項申請與審批、支出事項審批與付款、付款審批與付款執行、業(yè)務(wù)經(jīng)辦與會(huì )計核算等不相容崗位相互分離。

(四)規范收入管理、票據管理、支出管理、公務(wù)卡管理等業(yè)務(wù)工作流程,加強醫療服務(wù)價(jià)格管理、醫療收費、退費、結算、票據、支出業(yè)務(wù)審核、款項支付等重點(diǎn)環(huán)節的控制。

(五)醫院應當依法組織各類(lèi)收入。嚴格執行診療規范、價(jià)格政策和醫保政策,定期核查醫療行為規范及物價(jià)收費的相符性;定期核查收入合同的履行情況;加強票據管理,建立票據臺賬,專(zhuān)人管理。

(六)醫院應當嚴格支出管理。明確經(jīng)濟活動(dòng)各項支出標準和范圍,規范報銷(xiāo)流程,加強支出審核和支付控制;實(shí)行國庫集中支付的,應當按照財政管理制度有關(guān)規定執行。

(七)醫院應當建立債務(wù)管理制度。實(shí)行事前論證和集體決策,定期與債權人核對債務(wù)余額;醫院應當嚴格控制債務(wù)規模,防范風(fēng)險。

(八)醫院應當加強成本管理,推進(jìn)成本核算,開(kāi)展成本分析,真實(shí)反映醫院成本狀況;加強成本管控,優(yōu)化資源配置,夯實(shí)績(jì)效管理基礎,提升單位內部管理水平。

第三十條 采購業(yè)務(wù)內部控制

(一)建立健全采購管理制度,堅持質(zhì)量?jì)?yōu)先、價(jià)格合理、陽(yáng)光操作、嚴格監管的原則,涵蓋采購預算與計劃、需求申請與審批、過(guò)程管理、驗收入庫等方面內容。

(二)采購業(yè)務(wù)活動(dòng)應當實(shí)行歸口管理,明確歸口管理部門(mén)和職責,明確各類(lèi)采購業(yè)務(wù)的審批權限,履行審批程序,建立采購、資產(chǎn)、醫務(wù)、醫保、財務(wù)、內部審計、紀檢監察等部門(mén)的相互協(xié)調和監督制約機制。

(三)合理設置采購業(yè)務(wù)關(guān)鍵崗位,配備關(guān)鍵崗位人員,明確崗位職責權限,確保采購預算編制與審定、采購需求制定與內部審批、招標文件準備與復核、合同簽訂與驗收、采購驗收與保管、付款審批與付款執行、采購執行與監督檢查等不相容崗位相互分離。

(四)醫院應當優(yōu)化采購業(yè)務(wù)申請、采購文件內部審核、采購組織形式確定、采購方式確定及變更、采購驗收、采購資料記錄管理、采購信息統計分析等業(yè)務(wù)工作流程及規范,并加強上述業(yè)務(wù)工作重點(diǎn)環(huán)節的控制。

(五)醫院應當嚴格遵守政府采購及藥品、耗材和醫療設備等集中采購規定。政府采購項目應當按照規定選擇采購方式,執行政府集中采購目錄及標準,加強政府采購項目驗收管理。

第三十一條 資產(chǎn)業(yè)務(wù)內部控制

(一)建立健全資產(chǎn)管理制度,涵蓋資產(chǎn)購置、保管、使用、核算和處置等內容。資產(chǎn)業(yè)務(wù)的種類(lèi)包括貨幣資金、存貨、固定資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)、對外投資、在建工程等。完善所屬企業(yè)的監管制度。

(二)醫院資產(chǎn)應當實(shí)行歸口管理,明確歸口管理部門(mén)和職責,明確資產(chǎn)配置、使用和處置國有資產(chǎn)的審批權限,履行審批程序。

(三)合理設置各類(lèi)資產(chǎn)管理業(yè)務(wù)關(guān)鍵崗位,明確崗位職責及權限,確保增減資產(chǎn)執行與審批、資產(chǎn)保管與登記、資產(chǎn)實(shí)物管理與會(huì )計記錄、資產(chǎn)保管與清查等不相容崗位相互分離。

(四)建立流動(dòng)資產(chǎn)、非流動(dòng)資產(chǎn)和對外投資等各類(lèi)資產(chǎn)工作流程及業(yè)務(wù)規范,加強各類(lèi)資產(chǎn)核查盤(pán)點(diǎn)、債權和對外投資項目跟蹤管理等重點(diǎn)環(huán)節控制。

(五)醫院應當加強流動(dòng)資產(chǎn)管理。加強銀行賬戶(hù)管理、貨幣資金核查;定期分析、及時(shí)清理應收及預付款項;合理確定存貨的庫存,加快資金周轉,定期盤(pán)點(diǎn)。

(六)醫院應當加強房屋、設備、無(wú)形資產(chǎn)等非流動(dòng)資產(chǎn)管理。嚴禁舉債建設;按規定配置大型醫用設備并開(kāi)展使用評價(jià),推進(jìn)資產(chǎn)共享共用,提高資產(chǎn)使用效率;依法依規出租出借處置資產(chǎn);建立健全“三賬一卡”制度,做到賬賬相符、賬卡相符、賬實(shí)相符,定期盤(pán)點(diǎn)清查。

(七)醫院應當加強對外投資管理。對外投資應當進(jìn)行可行性論證,按照規定報送相關(guān)主管及財政部門(mén)審核審批;加強項目和投資管理,開(kāi)展投資效益分析并建立責任追究制度。

(八)醫院所辦企業(yè)應當根據《企業(yè)內部控制基本規范》《企業(yè)內部控制應用指引》《企業(yè)內部控制評價(jià)指引》等企業(yè)內部控制規范性文件的要求全面開(kāi)展內部控制規范建設。

第三十二條 基本建設業(yè)務(wù)內部控制

(一)醫院應當建立健全基本建設項目管理制度,建立項目議事決策機制、項目工作機制、項目審核機制和項目考核監督機制。

(二)明確建設項目決策機構、歸口管理部門(mén)、財務(wù)部門(mén)、審計部門(mén)、資產(chǎn)部門(mén)等內部相關(guān)部門(mén)在建設項目管理中的職責權限。

(三)合理設置建設項目管理崗位,明確崗位職責權限,確保項目建議和可行性研究與項目決策、概預算編制與審核、項目實(shí)施與價(jià)款支付、竣工決算與竣工審計等不相容崗位相互分離。

(四)優(yōu)化建設工程的立項、設計、概預算、招標、建設和竣工決算的工作流程、業(yè)務(wù)規范,建立溝通配合機制;強化建設工程全過(guò)程管理、資金支付控制、竣工決算辦理。

第三十三條 合同業(yè)務(wù)內部控制

(一)醫院應當建立健全合同管理制度,建立合同業(yè)務(wù)決策機制、工作機制、審核機制、監督機制、糾紛協(xié)調機制。

(二)明確合同歸口管理部門(mén)及其職責權限,明確合同承辦業(yè)務(wù)部門(mén)、財務(wù)部門(mén)、審計部門(mén)、法律部門(mén)、采購部門(mén)、院長(cháng)辦公室等內部相關(guān)部門(mén)在合同管理中的職責權限。

(三)合理設置合同管理崗位,明確崗位職責權限以及合同授權審批和簽署權限,確保合同簽訂與合同審批、合同簽訂與付款審批、合同執行與付款審批、合同簽訂與合同用章保管等不相容崗位相互分離。

(四)優(yōu)化合同前期準備、合同訂立、合同執行、合同后續管理的工作流程、業(yè)務(wù)規范,建立溝通配合機制,實(shí)現合同管理與預算管理、收支管理、采購管理相結合。

第三十四條 醫療業(yè)務(wù)內部控制

(一)醫院應當建立健全診療規范和診療活動(dòng)管理制度,嚴格按照政府主管部門(mén)批準范圍開(kāi)展診療活動(dòng),診療項目的收費應當符合物價(jià)部門(mén)、醫保部門(mén)政策;明確診療項目和收費的審查機制、審批機制、監督檢查機制。

(二)醫療業(yè)務(wù)活動(dòng)應當實(shí)行歸口管理,明確內部醫務(wù)管理部門(mén)、醫保部門(mén)、物價(jià)部門(mén)在醫療活動(dòng)和診療項目?jì)r(jià)格政策執行方面的職責。

(三)醫院應當合理設置診療項目管理崗位,明確崗位職責權限;明確診療項目的內部申請、審核和審批權限,確保診療項目的申請與審核、審核與審批、審批與執行等不相容崗位相互分離。

(四)醫院應當加強對臨床科室診療活動(dòng)的監督檢查,嚴格控制不合理檢查、不合理用藥的行為;診療活動(dòng)的收費應當與物價(jià)項目?jì)群歪t保政策相符合;建立與醫保部門(mén)、物價(jià)部門(mén)溝通協(xié)調機制,定期分析診療服務(wù)過(guò)程中存在的執行醫保、物價(jià)政策風(fēng)險,對存在的問(wèn)題及時(shí)組織整改。

(五)醫院應當設置行風(fēng)管理崗位,定期檢查臨床科室和醫務(wù)人員在藥品、醫用耗材、醫療設備引進(jìn)過(guò)程中的行為規范以及各臨床科室是否嚴格執行本部門(mén)的申請機制,建立與紀檢監察部門(mén)的協(xié)調聯(lián)動(dòng)機制,嚴厲查處藥品耗材設備購銷(xiāo)領(lǐng)域的商業(yè)賄賂行為。

(六)醫院應當建立與醫療業(yè)務(wù)相關(guān)的委員會(huì )制度,明確委員會(huì )的組織構成和運行機制,加強對藥品、醫用耗材、醫療設備引進(jìn)的專(zhuān)業(yè)評估和審查,各臨床科室應當建立本部門(mén)藥品、醫用耗材、醫療設備引進(jìn)的內部申請和決策機制。

第三十五條 科研業(yè)務(wù)內部控制

(一)醫院應當建立健全科研項目管理制度,建立項目決策機制、工作機制、審核機制和監督機制。

(二)明確科研項目歸口管理部門(mén)及其職責權限,明確科研項目組織部門(mén)、財務(wù)部門(mén)、審計部門(mén)、采購部門(mén)、資產(chǎn)部門(mén)等內部相關(guān)部門(mén)在科研管理中的職責權限。

(三)合理設置科研項目管理崗位,明確崗位職責權限,確保項目預算編制與審核、項目審批與實(shí)施、項目資金使用與付款審核、項目驗收與評價(jià)等不相容崗位相互分離。

(四)優(yōu)化科研項目申請、立項、執行、結題驗收、成果保護與轉化的工作流程、業(yè)務(wù)規范,建立溝通配合機制,加強科研項目研究過(guò)程管理和資金支付、調整、結余管理,鼓勵科研項目成果轉化與應用;建立橫向課題和臨床試驗項目立項審批和審查制度,加強經(jīng)費使用管理。

第三十六條 教學(xué)業(yè)務(wù)內部控制

(一)醫院應當建立健全教學(xué)業(yè)務(wù)管理制度,建立教學(xué)業(yè)務(wù)工作的決策機制、工作機制、審核機制和監督機制。

(二)明確教學(xué)業(yè)務(wù)歸口管理部門(mén)及其職責權限,明確教學(xué)業(yè)務(wù)管理部門(mén)、財務(wù)部門(mén)、審計部門(mén)、采購部門(mén)、資產(chǎn)部門(mén)等內部相關(guān)部門(mén)在教學(xué)管理中的職責權限。

(三)合理設置教學(xué)業(yè)務(wù)管理崗位,明確崗位職責權限,確保教學(xué)業(yè)務(wù)預算編制與審核、教學(xué)資金使用與付款審批等不相容崗位相互分離。

(四)優(yōu)化教學(xué)業(yè)務(wù)管理的工作流程、工作規范,建立部門(mén)間溝通配合機制;按批復預算使用教學(xué)資金,專(zhuān)款專(zhuān)用,加強教學(xué)經(jīng)費使用管理。

第三十七條 互聯(lián)網(wǎng)醫療業(yè)務(wù)內部控制

(一)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫療業(yè)務(wù)的醫院應當建立健全互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)與收費的相關(guān)管理制度,嚴格診療行為和費用監管。

(二)醫院應當明確互聯(lián)網(wǎng)醫療業(yè)務(wù)的歸口管理部門(mén)及其職責權限。明確臨床科室、醫務(wù)部門(mén)、信息部門(mén)、醫保部門(mén)、財務(wù)部門(mén)、審計部門(mén)等內部相關(guān)部門(mén)在互聯(lián)網(wǎng)醫療業(yè)務(wù)管理工作中的職責權限。

(三)建立互聯(lián)網(wǎng)醫療業(yè)務(wù)的工作流程、業(yè)務(wù)規范、溝通配合機制,對互聯(lián)網(wǎng)醫療業(yè)務(wù)管理的關(guān)鍵環(huán)節實(shí)行重點(diǎn)管控。

第三十八條 醫聯(lián)體業(yè)務(wù)內部控制

(一)醫聯(lián)體牽頭醫院負責建立醫聯(lián)體議事決策機制、工作機制、審核機制、監督機制;建立健全醫聯(lián)體相關(guān)工作管理制度,涵蓋醫聯(lián)體診療服務(wù)與收費,資源與信息共享,績(jì)效與利益分配等內容。

(二)各成員單位要明確醫聯(lián)體相關(guān)業(yè)務(wù)的歸口管理部門(mén)及其職責權限。建立風(fēng)險評估機制,確保法律法規、規章制度及醫聯(lián)體經(jīng)營(yíng)管理政策的貫徹執行,促進(jìn)醫聯(lián)體平穩運行和健康發(fā)展。

第三十九條 信息化建設業(yè)務(wù)內部控制

(一)醫院應當建立健全信息化建設管理制度,涵蓋信息化建設需求分析、系統開(kāi)發(fā)、升級改造、運行維護、信息安全和數據管理等方面內容。

(二)信息化建設應當實(shí)行歸口管理。明確歸口管理部門(mén)和信息系統建設項目牽頭部門(mén),建立相互合作與制約的工作機制。

(三)合理設置信息系統建設管理崗位,明確其職責權限。信息系統建設管理不相容崗位包括但不限于:信息系統規劃論證與審批、系統設計開(kāi)發(fā)與系統驗收、運行維護與系統監控等。

(四)醫院應當根據事業(yè)發(fā)展戰略和業(yè)務(wù)活動(dòng)需要,編制中長(cháng)期信息化建設規劃以及年度工作計劃,從全局角度對經(jīng)濟活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)的信息系統建設進(jìn)行整體規劃,提高資金使用效率,防范風(fēng)險。

(五)醫院應當建立信息數據質(zhì)量管理制度。信息歸口管理部門(mén)應當落實(shí)信息化建設相關(guān)標準規范,制定數據共享與交互的規則和標準;各信息系統應當按照統一標準建設,能夠完整反映業(yè)務(wù)制度規定的活動(dòng)控制流程。

(六)醫院應當將內部控制關(guān)鍵管控點(diǎn)嵌入信息系統,設立不相容崗位賬戶(hù)并體現其職責權限,明確操作權限;相關(guān)部門(mén)及人員應當嚴格執行崗位操作規范,遵守相關(guān)業(yè)務(wù)流程及數據標準;應當建立藥品、可收費醫用耗材的信息流、物流、單據流對應關(guān)系;設計校對程序,定期或不定期進(jìn)行校對。

(七)加強內部控制信息系統的安全管理,建立用戶(hù)管理制度、系統數據定期備份制度、信息系統安全保密和泄密責任追究制度等措施,確保重要信息系統安全、可靠,增強信息安全保障能力。

第六章內部控制報告

第四十條本辦法所稱(chēng)內部控制報告,是指醫院結合本單位實(shí)際情況,按照相關(guān)部門(mén)規定編制的、能夠綜合反映本單位內部控制建立與實(shí)施情況的總結性文件。

第四十一條醫院是內部控制報告的責任主體。單位主要負責人對本單位內部控制報告的真實(shí)性和完整性負責。

第四十二條醫院內部控制報告編制應當遵循全面性原則、重要性原則、客觀(guān)性原則和規范性原則。

第四十三條醫院向上級衛生健康行政部門(mén)或中醫藥主管部門(mén)報送內部控制報告,各級衛生健康行政部門(mén)或中醫藥主管部門(mén)匯總所屬醫療機構報告后,形成部門(mén)內部控制報告向同級財政部門(mén)報送。

第四十四條醫院應當根據本單位年度內部控制工作的實(shí)際情況及取得的成效,以能夠反映內部控制工作基本事實(shí)的相關(guān)材料為支撐,按照財政部門(mén)發(fā)布的統一報告格式編制內部控制報告。

反映內部控制工作基本事實(shí)的相關(guān)材料一般包括:會(huì )議紀要、內部控制制度、業(yè)務(wù)流程圖、風(fēng)險評估報告、內部控制培訓材料等。

第四十五條醫院應當加強對本單位內部控制報告的使用,通過(guò)對內部控制報告反映的信息進(jìn)行分析,及時(shí)發(fā)現內部控制建設工作中存在的問(wèn)題,進(jìn)一步健全制度,完善監督措施,確保內部控制有效實(shí)施。

第七章內部控制評價(jià)與監督

第四十六條本辦法所稱(chēng)內部控制評價(jià),是指醫院內部審計部門(mén)或確定的牽頭部門(mén)對本單位內部控制建立和實(shí)施的有效性進(jìn)行評價(jià),出具評價(jià)報告的過(guò)程。

本辦法所稱(chēng)內部控制監督,是指內部審計部門(mén)、內部紀檢監察等部門(mén)對醫院內部控制建立和實(shí)施情況進(jìn)行的監督。

第四十七條醫院內部控制評價(jià)工作可以自行組織或委托具備資質(zhì)的第三方機構實(shí)施。已提供內部控制建設服務(wù)的第三方機構,不得同時(shí)提供內部控制評價(jià)服務(wù)。

第四十八條醫院內部審計部門(mén)和紀檢監察部門(mén)應當制定內部控制監督制度,明確監督的職責、權限、程序和要求等,有序開(kāi)展監督工作。

第四十九條醫院內部控制評價(jià)分為內部控制設計有效性評價(jià)和內部控制運行有效性評價(jià)。

(一)內部控制設計有效性評價(jià)應當關(guān)注以下幾方面:內部控制的設計是否符合《行政事業(yè)單位內部控制規范(試行)》等規定要求;是否覆蓋本單位經(jīng)濟活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)、是否涵蓋所有內部控制關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵部門(mén)及相關(guān)工作人員和工作任務(wù);是否對重要經(jīng)濟活動(dòng)及其重大風(fēng)險給予足夠關(guān)注,并建立相應的控制措施;是否重點(diǎn)關(guān)注關(guān)鍵部門(mén)和崗位、重大政策落實(shí)、重點(diǎn)專(zhuān)項執行和高風(fēng)險領(lǐng)域;是否根據國家相關(guān)政策、單位經(jīng)濟活動(dòng)的調整和自身條件的變化,適時(shí)調整內部控制的關(guān)鍵控制點(diǎn)和控制措施。

(二)內部控制運行有效性評價(jià)應當關(guān)注以下幾方面:各項經(jīng)濟活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)在評價(jià)期內是否按照規定得到持續、一致的執行;內部控制機制、內部管理制度、崗位責任制、內部控制措施是否得到有效執行;執行業(yè)務(wù)控制的相關(guān)人員是否具備必要的權限、資格和能力;相關(guān)內部控制是否有效防范了重大差錯和重大風(fēng)險的發(fā)生。

第五十條醫院內部控制評價(jià)報告至少應當包括:真實(shí)性聲明、評價(jià)工作總體情況、評價(jià)依據、評價(jià)范圍、評價(jià)程序和方法、風(fēng)險及其認定、風(fēng)險整改及對重大風(fēng)險擬采取的控制措施、評價(jià)結論等內容。

第五十一條醫院向上級衛生健康行政部門(mén)或中醫藥主管部門(mén)報送內部控制評價(jià)報告,各級主管部門(mén)匯總所屬醫療機構報告后,形成部門(mén)內部控制評價(jià)報告向同級財政部門(mén)報送。

醫院內部控制職能部門(mén)或牽頭部門(mén)根據內部控制評價(jià)報告的審批結果組織整改,完善內部控制,落實(shí)相關(guān)責任。

第五十二條醫院依法依規接受財政、審計、紀檢監察等外部門(mén)對本單位內部控制工作的監督檢查,要及時(shí)整改落實(shí),完善內部控制體系,確保內部控制制度有效實(shí)施。

第八章附則

第五十三條 本辦法由國家衛生健康委和國家中醫藥管理局負責解釋。

第五十四條本辦法自2021年1月1日起施行,《衛生部關(guān)于印發(fā)<醫療機構財務(wù)會(huì )計內部控制規定(試行)>的通知》(衛規財發(fā)〔2006〕227號)中相關(guān)規定與本辦法不一致的,以本辦法為準。

標簽: 智慧醫院 HRP
4009-612-812
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